* Actitud conservadora (no hacer biopsias ni maniobras intempestivas!!!!!)

* Dieta blanda

* Usar Fibras : dos cucharadas soperas por la noche. Otro: Mucivital, una o dos cápsulas antes de las comidas con abundante agua

* Curacid-Juracid proctológico: luego de cada deposición y a la noche

Department of Radiotherapy, University Medical School of Graz, Auenbruggerplatz 32, A-8036 Graz, Austria.

PURPOSE: We report the results of hyperbaric oxygen therapy (HBO) used in the treatment of radiation cystitis and proctitis following irradiation of prostate cancer. MATERIALS AND METHODS: Between June 1995 and March 2000, 18 men (median age 71 years) with radiation proctitis (n=7), cystitis (n=8), and combined proctitis/cystitis (n=3) underwent HBO therapy in a multiplace chamber for a median of 26 sessions (range 2-60). The treatment schedule (2.2-2.4 atmospheres absolute, 60 min bottom time, once-a-day, 7 days a week) was set at a lower limit of 20 sessions; the upper limit was left open to symptom-related adjustment. Prior to HBO treatment, RTOG/EORTC late genitourinal (GU) morbidity was Grade 2 (n=3), Grade 3 (n=6) or Grade 4 (n=2); modified RTOG/EORTC late gastrointestinal (GI) morbidity was either Grade 2 (n=4) or Grade 3 (n=6). RESULTS: Sixteen patients underwent an adequate number of sessions. RTOG/EORTC late GU as well as modified GI morbidity scores showed a significant improvement after HBO (GI, P=0.004; GU, P=0.004; exact Wilcoxon signed rank test)-, bleeding ceased in five out of five patients with proctitis and in six out of eight patients with cystitis; one of those two patients, in whom an ineffective treatment outcome was obtained, went on to have a cystectomy. CONCLUSIONS: HBO treatment seems to be an effective tool to treat those patients with late GI and GU morbidity when conventional treatment has led to unsatisfactory results. Particularly in patients with radiation cystitis, HBO should not be delayed too long, as in the case of extensive bladder shrinkage improvement is hard to achieve.

The treatment of late radiation effects with hyperbaric oxygenation (HBO).

Plafki C, Carl UM, Glag M, Hartmann KA.

Center for Hyperbaric Medicine, Luebeck.

BACKGROUND: Late radiation injuries may impose a negative influence on the quality of life in the affected patients. In several entities, standardized treatment protocols are lacking. Hyperbaric oxygenation (HBO) has been shown to have beneficial effects in the treatment of late radiation sequelae. MATERIAL AND METHODS: The basic principles of HBO are reviewed as well as clinical issues. Current study protocols are presented. RESULTS: During HBO-therapy the patient breathes pure oxygen at pressures above 100 kPa. The oxygen solubility within the fluid phase of the blood is largely increased. Biological effects include an increased oxygen diffusibility, improved collagen synthesis and neoangiogenesis as well as an enhancement of antimicrobial defenses. By decreasing the capillary filtration pressure a reduction of edema becomes possible. HBO has been shown to prevent complications following surgery in irradiated tissues. Its efficacy as an adjunct in the treatment of osteonecroses in radiation patients could be demonstrated. In addition, the loss of osseointegrated implants 'In the maxillofacial bones of these patients could be significantly reduced . Further indications include soft tissue necroses, hemorrhagic cystitis and proctitis in tumor patients that have been treated by radiotherapy as part of a multimodality approach. CONCLUSIONS: HBO in the treatment of late radiation effects is still subject of investigation, but remarkable results have been reported. Optimized treatment protocols need to be determined in various entities. The rate of side effects is acceptable low.

Treatment of radiation proctitis with hyperbaric oxygen: what is the optimal number of HBO treatments?

Carl UM, Peusch-Dreyer D, Frieling T, Schmitt G, Hartmann KA.

Department of Radiotherapy, University Dusseldorf. umcarl uniduesseldorf.de

AIM: Our objective was to investigate the effectiveness of hyperbaric oxygenation (HBO) in the treatment of radiation proctitis. The current literature was reviewed with regard to the necessary number of HBO treatments. PATIENTS AND METHODS: Two patients with proctitis after pelvic irradiation were treated with 40 and 38 HBO treatments, respectively. Hyperbaric oxygenation was delivered at 240 kPa over 90 min. RESULTS: In one patient, proctosigmoidoscopy showed a significant improvement after 40 HBO sessions. The other patient interrupted therapy after 38 HBO treatments without subjective change. The reported number of HBO sessions for a successful treatment of radiation proctitis ranges from 12 to 90. CONCLUSION: HBO should be considered before more invasive treatment modalities are performed for radiation proctitis.

Hyperbaric oxygen treatment for radiation proctitis.

Woo TC, Joseph D, Oxer H.

Radiotherapy Department, Sir Charles Gairdner Hospital, Perth, Australia.

PURPOSE: Our objective was to assess, retrospectively, the efficacy of hyperbaric oxygen treatment in radiation proctitis in all patients who have completed treatment for this disease at the Fremantle Hyperbaric Oxygen Unit. This unit is the only one of its kind in Western Australia. METHODS AND MATERIALS: Patients were assessed by a review of hospital records, blood bank records, and clinic review (if this was convenient), and all patients responded to a telephone survey. Patients were questioned regarding radiation proctitis symptoms and the degree to which each had improved. RESULTS: Most patients had previously been treated with radiotherapy for prostate carcinoma. Patients with proctitis mainly suffered from bleeding, diarrhoea, incontinence, and pain. In more than half of these patients, symptoms partially or completely resolved after hyperbaric oxygen treatment. CONCLUSION: Radiation-induced proctitis is a difficult clinical problem to treat and will probably become more significant with the rising incidence of diagnosis of prostate cancer. Hyperbaric Oxygen should be considered in the treatment of radiation-induced proctitis. Further prospective trials with strict protocol guidelines are warranted.

ronic radiation proctitis treated with hyperbaric oxygen.

Warren DC, Feehan P, Slade JB, Cianci PE.

I

Department of Hyperbaric Medicine, 60th Medical Group, Travis AFB, California 94535-1800, USA.

Evitando la cirugía transuretral postimplante reduce las tasas de complicaciones. Evitando la intervención quirúrgica hasta luego de que los efectos inflamatorios de la radiación han terminadopermitirá lograr evoluciones mas predecibles y evitara la necesidad de tratamientos invasivos. En el evento de efectos colaterales o complicaciones, siguiendo tratamientos conservadores y minimamente invasores logrará mejorar la curación de los tejidos con retorno a las funciones normales genitourinarias."

Proctitis Radiante (Rectitis  actínica)

Tratamiento

• Conservador !!!!! (no hacer biopsias ni maniobras intempestivas).

• Dieta de bajo contenido irritativo (dieta blanda) Metamucil. Usar Rp: Fibras dos cucharadas soperas por la noche. Otro: Rp: Mucivital, una o dos cápsulas antes de la comidas o con abundante agua.

• Supositorios: Rp: Curacid-Juracid proctológico: luego de cada deposición y a la noche.

• Trental?

• Oxigeno Hiperbarico Oxigeno hiperbárico: de 20 a 90 sesiones de una a dos horas de

  una y media a dos atmósferas todos los días o según criterio del

  especialista en medicina hiperbárica.

  PROCTORRAGIA

  Tratamiento de la proctorragia con  formalina diluida . La   formalina (solución acuosa al 40% de formaldehido) diluida al 4% se instilada dentro del recto en cuatro ocasiones en cantidad de 20cc con contacto total de mucosa durante menos de 15 minutos.

Algún grado de proctitis radiante luego del implante es casi inevitable, dada la proximidad de la próstata al recto.  La hemorragia rectal ocurre en el 2 al 10% de los pacientes y casi siempre se manifiesta entre los 6 a 18 meses del implante.

La endoscopia típicamente revela un área circunscripta de intenso eritema, telangiectasias y friabilidad en la pared rectal anterior cubriendo la próstata. La perdida de sangre es típicamente mínima, y rara vez se requieren transfusiones.

Afortunadamente, la ulcera rectal es mucho menos común que la rectitis. El sangrado rectal por proctitis radiante estípicamente indolora. Cuando hay dolor , este puede indicar compromiso de los músculos esfinterianos. El dolor por si solo no parece conducir a una evolución peor.

En algunos casos de proctitis, las fuentes desplazadas son evidentes en las tomografía computadas post-implante. La mayoría de las veces, sin embargo, esos errores de desplazamiento no son evidentes y las dosis rectales son solamente muy poco mas altas que en los pacientes sin proctitis clínicamente aparentes. La perdida de correlación entre la disimetría y las complicaciones rectales pueden ser explicadas por una predisposición en algunos pacientes a complicaciones rectales inherentes a sensibilidad a las radiaciones , diabetes, o daños microvasculares de otras causas. Pacientes con menos grasa perirrectal pueden tener un riesgo aumentado de proctitis postimplante.

La necesidad de intervención en el caso de sangrado rectal relacionado al implante no esta clara. La mayoría de los pacientes que desarrollaron sangrado luego radioterapia externa o Braquiterapia no progresan a ulceraciones o fistulas.

DANDOLES SUFICIENTE TIEMPO LA MAYORIA CURAN ESPONTANEAMENTE.!!!!!!. Sin embargo la curación es típicamente lenta, a veces requiriendo varios anos. Aunque lenta, la curación espontánea es probable, el sangrado persistente puede ser substancialmente molesto para los pacientes-el ensuciar persistentemente la ropa interior es especialmente molesto. La medicación clínica, incluyendo mesalamina o enemas de esteroides, son prescriptos por lo común, con resultados dispares. De cualquier manera tales terapias son rara vez inconvenientes y la prueba terapéutica parece razonable, discontinuandola si no se observan beneficios. De 18 pacientes con implantes de I125 informados por Hu y Wallner, nueve fueron tratados con enemas de esteroides, tres con coagulación por láser, y en seis no se intervino . Aunque las series son retrospectivas y sin establecer elección de un tipo de terapia o de otra, no hubo diferencia obvia en las tasas de resolución entre los grupos tratados. En contraste con las terapia medicas, terapias mas invasivas comoelectroagulaciones, láser, coagulación con plasma argón, o formalina tópica han sido terapias altamente efectivas para el sangrado por proctitis radiante, con lo que parece tener una baja tasa de complicaciones. En el Puget Sound Health Care System Veterans Affairs Hospital pacientes con proctitis radiante generalmente han respondido bien a una o mas sesiones de tratamiento de coagulación con láser de plasma-argón. Sin embargo hay casos en los que el láser puede haber exacerbado el sangrado, seguido por fistulización, por los que tales terapias deben ser tomadas con precaución.

Una de las mayores áreas controversiales en el cuidado delas proctitis por implante ha sido la inclinación delos gastroenterólogos a la biopsia de la pared rectal para descartar la posibilidad de cáncer rectal. En una larga serie de la Universidad de Virginia, los pacientes a los que se sometió a una biopsia de pared rectal en el curo de la evolución de unaproctitis tuvieron claramente un mayor riesgo de formación de fístula."

Mientras que la morbilidad rectal suave a moderada esta claramente relacionada con las dosis en la pared rectal, la dosimetría rectal no explica adecuadamente las complicaciones mas severas . Howard y colegas concluyen que las complicaciones rectales serias, una relativa rareza, parece ocurrir de una manera impredecible, no relacionada con parámetros dosimétricos. Es posible que algún  factor no conocido, como la vascularización rectal aberrante, puedapredisponer a complicaciones .

El tratamiento adecuado de la pequeña fracción de pacientes que progresan hacia una fístula o perdidas de sangre clínicamente significativas no esta claro. Casos de curación espontánea luego de cateterización suprapúbica, colostomía de derivación o ambas han sido relatados. De los limitados datos disponibles, parece que la curación espontánea de fístulas es improbable, aun con una colostomía de derivación. Actualmente hay limitados datos con respecto a la curación quirúrgica de as fístulas rectales.

Las proctitis por radiación es una perturbadora complicación de la radioterapia hasta del 75% de los pacientes luego de lairradiación pelviana. El cinco por ciento progresa a la proctitis radiante crónica complicada por telangiectasias y hemorragia. La   formalina al 4% se instilada dentro del recto en cuatro ocasiones en cantidad de 20cc con contacto total de mucosa durante menos de 15 minutos. La instilaciónrectal local de formalina al 4% es una terapia efectiva para el tratamiento del sangrado radio inducido de recto. El tratamiento quirúrgico esta limitado a la corrección de situacionesespecificas, principalmente fístulas. La resección es técnicamente dificultosa y asociada con una tasa elevada de falla de las suturas y elevada morbilidad.

La injuria radiante al recto tiende a ocurrir frecuentemente debido a la proximidad y fijación del intestino. El efecto de la radiación se traduce en diarrea, descargas de mucus, tenesmo, y sangrado de poca cantidad. Esto es debido mayormente a cambios inflamatorios, que son temporarios y responden a modificaciones de la dieta, antidiarreicos, antiespasmódicos y esteroides. Lo mas relevante de la histología es típico de la endarteritis obliterante. LA ETIOLOGIA VASCULAR explica la falta de respuesta a los tratamientos tradicionales, incluyendo el uso de enemas con ácidos grasos de cadena corta, sulfasalazina, mesalamina, esteroides, sucralfato, y ácido tranexamico. Lossíntomas crónicos incluyen diarrea con sangre, que puede incluir la necesidad de transfusiones, y puede conducir a la formación de estrecheces y fístulas. El diagnostico se hace endoscópicamente con hallazgos consistentes en telangiectasias rodeadas por una mucosa pálida. Un trauma menor puede resultar en importante perdida de sangre. La biopsia no esta indicada de rutina debido a la dificultad en la curación de la herida y a la ulceración progresiva provocada por la biopsia.

De las dos posibilidades de usar láser, el argón es el mas seguro ya que tiene menos penetración resultando en menor inflamación transmural, fibrosis y formación de estricturas .El uso del oxigeno hiperbárico como tratamiento esta bien descrito.  La tasa de éxito ha sido descrito del 50%. Esta modalidad de tratamiento debe ser usada luego de la falla de otros tratamientos y antes de consideración quirúrgica.

La terapia con Láser y formalina han mostrado ser métodos seguros de hemostasia en pacientes con perdida de sangre por rectitis actínica.

EFECTO DE LARADIOTERAPIA EN LOS VASOS SANGUINEOS

Respuesta del Tejido Conectivo luego de la Radiación: Como resultado del edema perivascular o subendotelial (primera fase inflamatoria) causada por el daño de la radiación a los pequeños vasos sanguíneos, puede haber un aumento de los coloides intersticiales en las regiones afectadas. Se aparecen sitios de actividad fibroblástica con un aumento de la densidad de las fibrillas y del tejido conectivo intersticial (ultima fase de la esclerosis). ESTE PROCESO DE CICATRIZACION O FIBROSIS PUEDE CONTINUAR LENTA Y PROGRESIVAMENTE POR VARIOS AÑOS O INDEFINIDAMENTE Y PUEDE RESULTAR EN UN GRADUAL ENGROSAMIENTO DE LA PARED VASCULAR EL REEMPLAZO DE LA MUSCULAR MEDIA DE LOS VASOS   CON TEJIDO CONECTIVO Y EL ESTRECHAMIENTO, OCLUSION Y OBLITERACION DE SU LUZ. ESTE PROCESO DE CICATRIZACION Y FIBROSIS PUEDE SER MIRADO COMO UN PROCESO SECUNDARIO DE REPARACION ES DECIR, REEMPLAZO DE TEJIDO ESPECIALIZADO DAÑADO POR OTRO TEJIDO MENOS ESPECIALIZADO. ESTE PROCESO DE REPARACION DE LOS VASOS PARECIERAIR DEMASIADO LEJOS, YA QUE EL RESULTADO FINAL PARECE MUCHO MAS DELETEREO QUE EL DAÑO INICIAL.

EL AUMENTO DE LA CICATRIZACION DE LOS PEQUEÑOS VASOS POR LARADIACION PRODUCE UN REEMLAZO GRADUAL DEL TEJIDO MUSCULAR DE LAS PEQUEÑAS ARTRIAS POR TEJIDO FIBROSO, UN TEJIDO QUE ES MENOS ELASTICO Y MENOS ERSISTENTE AL STRESS. AUN DURANTE LOS PRIMEROS PERIODOS LUEGO DE LA IRRADIACION, EL DEBILITAMIENTO DE LAS PAREDES IRRADIADAS DE LAS PEQUEÑAS ARTERIAS SE MANIFIESTA EN SUMAYOR SUSCEPTIBILIDAD A LA NECROSIS CAUSADA POR LA HIPERTENSION.

EL AVANCE PROGRESIVO DE LA FIBROSIS DE LOS PEQUEÑOS VASOS CONDUCE EVENTUALMENTE A LA ESTRECHEZ Y OBLITERACION DE LA LUZ VASCULAR Y USUALMENTE A LA REDUCCION EN LA EXTENSION TOTAL DELOS VASOS PEQUEÑOS Y A LA REDUCCION DE SUS FUNCIONES.

Aunque hay algo de recuperación vía regeneración neovascular por lo común hay una neta perdida de vasculatura fina luego de la irradiación. Si el aporte de sangre es rápida y completamente suprimido por cambios como la trombosis vascular, entonces la resultante destrucción de los tejidos dependientes puede ser masiva y rápida. Una obstrucción del aporte sanguíneo menos completa o lentamente progresiva o aumento en la barrera histohemática como es el caso con fibrosis arteiolocapilar y fibrosis intersticial, lentamente progresiva causa una atrofia de los tejidos dependientes mas lentamente gradual."

ESTOS CAMBIOS EN LA VASCULARIDAD FINA Y EN EL TEJIDO CONECTIVO SON TAMBIEN DE FUNDAMENTAL IMPORTANCIA EN LOS TEJIDOS DEPENDIENTES POR LA CONSIGUIENTE DISMINUCION DE SU RESISTENCIA A NUEVAS INJURIAS, STRES O DEMANDAS FUNCIONALES Y ASI COMO LA CONSECUENTE REDUCCION DEL PODER REGENERATIVO DE LA MISMA FINA VASCULARIDAD Y TAMBIEN DE LOS TEJIDOS DEPENDIENTES.

LA TASA Y TIPO DE RECUPERACION DE LOS TEJIDOS DAÑADOS POR LA RADIACIONDEPENDE  EN GRAN CANTIDAD DE LA CIRCULACION DE SANGRE LOCAL  DE LA CONDICION DE LA BARRERA HISTOHEMATICA. AUN EN EL CASO DE LA FIBROSIS ARTERIOLOCAPILAR E INTRSTICIAL LENTA MENTE PROGRESIVA Y OBSTRUCTIVA DE ESTOS CAMBIOS Y LA INESTABILIDAD Y REDUCIDA RESISTENCIA Y CAPACIDAD REGENERATIVA DE LA FINA VASCULARIZACION AFECTADA PUEDE HACER QUE LOS VASOS Y LOS TEJIDOS Y ORGANOS DEPENDIENTES SUCUMBAN A UNA AGREGADA INJURIA, ESTRES O DEMANDA FUNCIONAL Y SUFRAN UNA AGUDA NECROSIS MUCHO DESPUES DE UNA IRRADIACION.

ARTERIOLAS Y TELANGIECTASIAS FIBROSADAS SON FACILMENTE DESTRUIDAS BAJO ESTRES ADICIONAL. COMO SE INDICO PREVIAMENTE , ESTOS CAMBIOS EN LA VASCULATURAFINA Y EN EL TEJIDO CONECTIVO INTERSTICIAL JUEGAN UN ROL DE PRIMER ORDEN EN LA PRODUCCION DE LESIONES CRONICAS DE TARDIAS EN LOS TEJIDOS DEPENDIENTES LUEGO DE SER IRRADIADOS , A PESAR DE LA RELATIVA RADIOSENSIBILIDD DE LOS TEJIDOS PARENQUIMATOSOS DEPENDIENTES O CELULAS Y DE SU INHERENTE CAPACIDAD REGENERATIVA. POR EJEMPLO, LOS GRANDES VASOS SANGUINEOS ,CONSIDERADOS ORGANOS, PUEDEN NO MOSTRAR LOS CAMBIOS TEMPRANOS OBSERVABLES EN LOS VASOS PEQUEÑOS (VASA VASORUM) , PERO PUEDEN MOSTRAR LESIONES MAS TARDE COMO RESULTADO DE LOS PROGRESIVOS CAMBIOS EN LOS VASA VASORUM Y EL AGREGADO O CONTINUO ESTRS SOBRE ESTOS ORGANOS , COMO LA HIPERTENSION , AUN LA CONTINUA Y NORMAL PRESION DE LA SANGRE.

UN FACTOR DE PRIMERA IMPORTANCIA ES LA RESISTENCIA O SUSCEPTIBILIDAD DE LOS TEJIDOS Y ORGANOS IRRADIADOS AL DESARROLLO DE LESIONES RADIO-INDUCIDAS DE SERIASIGNIFICCION CLINICA , Y  LA HABILIDAD DE LOS PEQUEÑOS VASOS IRRADIADOS DE REGENERARSE Y REMODELARSE BAJO CONDICIONES DE LESIONES O ESTRES AGREGADOS, ESTRES O LESION AGREGADA QUE SEA TAN PEQUEÑA O LOCALIZADA COMO PARA QUE NO SE REQUIERA UN REMODELADO VASCULAR EXTENSO, PUEDE RESISTIR O SER REPARADAS ADECUADAMENTE. SIN EMBARGO, LESION MAS MARCADA O DIFUSA, COMO PUEDE RESULTAR DE UNA INFECCION DIFUSA O INFLAMACION (LA QUE PUEDE REQUERIR PARA SU REPARACION UNA MARCADA HIPERHEMIA GENERALIZADA Y UN CONSIDERABLE REMODELADO VASCULAR SIN TENER LA CAPACIDAD INHERENTE DEL ENDOTELIO VASCULAR POR EL AUMENTO DE LA BARRERA DEL TEJIDO CONECTIVO FIBRILAR) PUEDE NO SER ADECUADAMENTE RESISTIDO O REPARADO Y PUEDE RESULTAR UNA NECROSIS.

LA INFECCION O UN TRAUMA DIFUSO DE LOS ORGANOS IRRADIADOS EN LOS QUE LA FINA VASCULARIZACION HA SIDO REDUCIDA Y EN LOS QUE LA REGENERACION DE LOS VASOS PEQUEÑOS ESTA INHIBIDAPOR UN AUMENTO EN LA BARRERA FIBROHEMATICA ES A MENUDO UN FACTOR PRECIPITANTE DE LA RADIONECROSIS TARDIA DE TALES ORGANOS.

LA RADIONECROSIS TARDIA RESULTANTE DE TALES COMPLICACIONES PUEDE OCURRIR EN CUALQUIER MOMENTO.

Histopatología de los tejidos y órganos irradiados...el daño de las radiaciones a los tejidos y órganos no tienencaracterí sticas patognomónicas que puedan fácilmente distinguirlas y ser diagnosticadas y diferenciarlas de otras formas de daño..

Patología del periodo tardío y crónico. La reparación de la lesión aguda de las paredes de los vasos sanguíneos por segunda intención (fibrosis) deja un residuo de avanzados grados de esclerosis vascular , en comparación con los vasos no irradiados en individuos de similar edad. En adición al estrechamiento y obliteración y reducción de los vasa vasorum puede haber excesiva proliferación de elementos de la media de los grandes vasos (Fig. 13-19) y excesiva proliferación del tejido conectivo subendotelial y/o endotelial , con estrechamiento de la luz de los vasos. Tales cambios pueden ser lentamente progresivos en el tiempo, de la naturaleza de la endarteritis obliterante en algunos vasos, y con tendencia a la obliteración de la luz de los vasos en algunas áreas.

Aun en la ausencia de marcados efectos por la irradiación en los grandes vasos sanguíneos en los periodos clínicos agudo y subagudo posterior a la irradiación, los danos mas sutiles y la esclerosis progresiva de los vasa vasorum y de otros elementos de la pared de los grandes vasos puede llevar luego de varios años a unasignificativa lesión de los grandes vasos. El deterioro crónico y progresivo de los vasos irradiados reduce su resistencia a mas irradiación, traumas, infecciones o stress. Por ejemplo ha sido demostrado que la irradiación de los vasos sanguíneos lossensibiliza al daño del desarrollo de una hipertensión, en comparación con los vasos no irradiados previamente.