Capítulo XI
Radioterapia de Intensidad Modulada
( Intensity Modulated Radiation Therapy IMRT)
Cáncer de próstata. Braquiterapia. Implante de semillas de Iodo 125.
Radioterapia Externa Conformada y Modulada. Prostatectomía radical.
La Radioterapia Externa de alta energía comprende a la Radioterapia de Intensidad Modulada, La Radioterapia Conformada e incluso a la Radioterapia Externa con Cobalto 60.
Radioterapia de Intensidad Modulada: El haz de radiación se divide en pequeñas fracciones de distinta intensidad. La diferencia con la Radioterapia Externa no modulada es que en la nueva modalidad el campo de tratamiento se divide en múltiples pequeños campos cada uno de ellos con distintas intensidades de radiación adaptados a la planificación propuesta. Para obtener este resultado es necesario un programa computorizado especial, y colimadores especiales. Todo este esfuerzo de la nueva técnica es para dar mayor dosis tumoral y menor cantidad de radiación en los tejidos sanos.
Procedimiento:
1) Se adquieren imágenes por TAC o RNM, los médicos delinean los volúmenes a tratar y los órganos vecinos y se planifican los campos de tratamiento. Las imágenes son transferidas a un programa de planificación computorizado. Se establecen las dosis, fraccionamientos o dosis por aplicación y volúmenes a tratar.
2) Planificación inversa: se prescriben los resultados a obtener en cuanto a las dosis y volúmenes a tratar . El programa de computación de acuerdo a los resultados deseados planifica los campos de tratamiento.
Optimización de los planes de tratamiento.
3) Se transmite la información al equipo de tratamiento. Verificación dosimétrica de cada haz. Administración de IMRT. Son necesarias microcámaras de ionización (dosímetros que miden la radiación) y fantomas (son maniquies) en los que se colocan las cámaras de ionización para verificar en una simulación si es cierto lo planificado.
Una vez que todas la verificaciones han sido realizadas el paciente está en condiciones de comenzar con las sesiones de IMRT.
N. del A.: Toda la Radioterapia Externa, sea la modalidad que sea, tiene el inconveniente de la localización de la lesión al momento del tratamiento. Y la repetibilidad a lo largo de muchas aplicaciones, de la exactitud de dicha localización. Se marca en la piel, que es móvil y se desplaza sobre los planos profundos, el punto de entrada del campo de tratamiento. En los órganos como la próstata, existe día a día un desplazamiento. Se aseguraría la localización perfecta si en el momento de la aplicación se comprueba la ubicación del órgano con TAC acoplado al ALE, lo que actualmente no está todavía disponible. La puntería y la repetibilidad en el curso del tratamiento son el talón de Aquiles de la Radioterapia Externa aún hoy día, incluso en la Radioterapia Modulada.
Intensidad Modulada con altas dosis para cáncer de pròstata (Memorial Sloan Kettering Cancer Center, 2002)
Dosis: 8100 cGy (81 Gy). ALE 15MV en fraccionamientos de 180 cGy/día 5 veces por semana . La dosis prescripta es la dosis mínima al volumen blanco planificado, pero partes del blanco reciben hasta 10% más de dosis.
Estadio T1c 46%, T2a 26% T2b 17% T3 11%
Toxicidad grado1: síntomas mínimos que no requieren medicación.
Toxicidad grado 2: síntomas que requieren medicación.
Toxicidad grado 3: complicaciones con cirugía menor (transfusión de sangre, coagulaciòn con láser, resección transuretral)
Toxicidad aguda
| Grado | G.intestinal | G.urinario |
| 0 | 74% | 33% |
| 1 | 22% | 38% |
| 2 | 4% | 1% |
| 3 | 0 | 1 |
Toxicidad tardia
| Grado | G.intestinal | G.urinario |
| 0 | 89% | 74% |
| 1 | 9% | 16% |
| 2 | 1.5% | 9.5% |
| 3 | 0.5% | 0.5% |
Estadio clínico de los pacientes tratados: Estadio T1c 46%, T2a 26% T2b 17% T3 11%
Control bioquímico grupo de paciente de riesgo favorable 92% intermedio 86% desfavorable 81%. Seguimiento 24 meses.
En el siguiente link se obtiene información de uno de los proveedores de los equipos para radioterapia conformada modulada con cálculo inverso, y las opiniones del Dr. Oscar Mendiondo médico radioterapeuta argentino quien se encuentra a cargo de Radioterapia en el Saint Joseph Hospital (Lexington- EEUUAA) . Dispone de los elementos de radioterapia modulada.
http://www.elekta.com/contentus.nsf/pga_Frameset?openpage&url=united_radiation_oncology_poised_to_begin_imrt_with_preciseplan
Descripción de los elementos necesarios para la Radioterapia Modulada con Cálculo Inverso
Multileaf Collimator (MLCi)
A series of fine tungsten leafs which enable the beam of radiation to conform to the shape of the target tumor, reducing the exposure to healthy tissue. The Elekta MLC has two sets of 40 leaves and can be fully integrated into the Precise Treatment System™ maintaining the market leading clearances and managed via the same Desktop control system.
Enables clinicians to simulate the treatment prescription prior to actual treatment to treatment frequencies in the radiotherapy with the aid of X-ray technology. PreciseSIM® uses high-quality x-ray imaging to visualize the tumor and target positions.
An advanced 3-D dose planning system with special modules for IMRT and stereotactic planning. PrecisePLAN® enables clinicians to prescribe the dose, number of treatments and placement of radiation beams to maximize the ratio of dose to target v's dose to healthy tissue.
ViewGT™
Carefully checks by means of rapid, high quality photography to ensure that radiation from the linear accelerator reaches the right spot relative to the location of the tumor. iViewGT™ uses a slim, state-of-the-art solid state detector to produce high-resolution, high-contrast images.
Stereotactic Body Frame® is a reference system that is external to the patient's body. Using this stereotactic reference system, the coordinates of a target can be reproducibly localized during diagnostic examination and treatment, leading to higher accuracy in treatment delivery. Stereotactic Body Frame® is generally used for tumors in the abdomen, pelvis and chest.
Carefully checks by means of rapid, high quality photography to ensure that radiation from the linear accelerator reaches the right spot relative to the location of the tumor. iViewGT™ uses a slim, state-of-the-art solid state detector to produce high-resolution, high-contrast images.
Radioterapia Conformada con Planificación Virtual Tridimensional
Es el sistema de planificación anterior al de la Intensidad Modulada y al Cálculo Inverso. Se obtienen imágenes por Tomografía Axial Computada (TAC) o RNM que se introducen en un programa de computación que permite la construcción de imágenes anatómicas tridimensionales. Al delinear el volumen que se desea tratar también se obtiene una imagen tridimensional de dicho volumen. Sobre esas imágenes se distribuye por computadora las dosis deseadas de forma de "conformar" es decir que el volumen que va a recibir la dosis prescripta coincida con el volumen anatómico que se desea tratar. Los volúmenes anatómicos se delinean en forma automática gracias a las diferencias de densidad de las imágenes que son detectadas por la computadora (Autocontorneado o Autocontouring). El volumen blanco (el volumen que va a ser irradiado) es marcado en la computadora por el radioterapeuta en los cortes tomográficos.
Comienza la planificación ubicando al paciente en el equipo simulador-localizador para la determinación de las zonas anatómicas en estudio y la ubicación del "blanco" (tumor y tejidos adyacentes a tratar); esto se hace por fluoroscopia y teniendo en cuenta los datos radiográficos previos. Luego se efectúa con los datos ingresados a la computadora la reconstrucción anatómica del paciente (Paciente virtual) y la ubicación del volumen blanco y se analiza si está todo bien o si necesita correcciones. También la computadora permite ver las imágenes como si se observaran desde el foco del ALE. Finalmente se hace el histograma dosis volumen, que es un gráfico cartesiano en donde se representa el porciento de volumen tumoral que recibe una dosis dada.
Determinada la posición de tratamiento es necesario asegurar la inmovilización del paciente (colchones con conformación por bomba de vacío, mallas termomoldeables con adaptadores de camilla, etc). Finalmente se adquieren imágenes anatómicas con TAC en la posición de tratamiento, con las marcaciones o reparos y dispositivos de fijación necesarios y adecuado número de cortes para procesar digitalmente en la computadora con en el programa de planificación tridimensional. Desde el tomógrafo el físico utiliza una computadora para procesar y enviar por modem el conjunto de datos anatómicos al otro extremo de la red computacional que emplea un software para el procesamiento y transmisión digital de las imágenes.
Optimización: Los resultados se observan en la computadora, rotando y desplazando la imagen compuesta para ver si hay zonas sub o sobredosadas y si es necesario se realizan correcciones.
Una vez elaboradas las protecciones plomadas para colimar el haz de radiaciones y que el mismo coincida con la forma del volumen a tratar se ubica al paciente en el Equipo Simulador obteniendose radiografías de control que se comparan con las radiografías virtuales generadas por la computadora con el planificación tridimensional. Comprobado todo se procede a las sesiones de tratamiento diario en el Acelerador Lineal con múltiples campos conformados en tres dimensiones de acuerdo al plan optimizado. Finalmente en el Acelerador Lineal se obtienen films para cada campo para asegurar que se cumplen los parámetros que definen el tratamiento tridimensional.
http://www.mskcc.org/mskcc/html/10088.cfm Nomograma para decisión terapéutica del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
Ejemplo:
En el sigiente ejemplo la dosis de Radioterapia Modulada es de 8400 cGy (la máxima permisible con el sistema). Los resultados son prácticamente iguales a la Braquiterapia.
