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Capítulo VII Braquiterapia en próstata. Resumenes de artículos . Cáncer de próstata. Braquiterapia. Implante de semillas de Iodo 125. Radioterapia Externa Conformada y Modulada. Prostatectomía radical. Tissue Tolerance to Continuous Low Dose Rate Iodine-125 Irradiation P. Pradeep Kumar et al Endocurietherapy/Hypertemia Oncology 1990;6:53-63 Cáncer de próstata. Braquiterapia. Radioterapia Externa Conformada y Modulada. Prostatectomía radical. La tolerancia de los tejidos normales han limitado la dosis terapéutica de la Radioterapia Externa (RxtExt) a los 6000 a 7000 cGy, para el tratamiento de los tumores sólidos. Sin embargo, la dosis requerida para un control local del 90% de la mayoría de los tumores sólidos cuando se utiliza solo la RxtExt está en el orden de los 8000 a 10000 cGy o aún más. Para entregar dosis elevada tumoral con menor irradiación de las estructuras vecinas para alcanzar un 90% de control tumoral local con una aceptable tasa de complicaciones en una variedad de tumores sólidos, nosotros utilizamos rutinariamente la braquiterapia con I125. Los límites superiores de la tolerancia de los tejidos para esta modalidad de tratamiento es desconocida. Aquí presentamos el informe de dos autopsias y los estudios histopatológicos de los efectos de la dosis elevada (16000 a 2000 cGy) a baja tasa horaria (5 a 50 cGy/hr) de irradiación continua con I125 en nervio óptico, arteria carótida, pared vesical y mucosa rectal. Los efectos agudos y crónicos en los tejidos normales de 16000 a 20000 cGy a baja tasa de dosis de la braquiterapia con I125 fueron mucho menores que los esperados. Tolerancia de los tejidos. La relación de tolerancia/tiempo fué bien establecida por Regaud y Coutard (Instituto Curie). En experimientación con animales Regaud demostró el aumento de toleancia de los tejidos normales en comparación con la acción letal en la espermatogonio por alargamiento del tiempo de la irradiación con el radium. Creyó que la misma relación existiría entre los tumores vs los tejidos normales y aplicó este principio a la práctica línica. Encontró que si los tratamientos con radium se extendían a siete a diez días, los reultados mejoraban. Coutard estimaba que la radiosensibilidadde las células germinales de la epidermis era igual a lade las células cacncerosas de origen epidérmico.Dijo: "Sise logrea la completa destrucción de las células germinales de la epidermis de la piel irradiada sin serio daño de la dermis, un cáncer epidérmico de pequeño volumen,situado en el mismo plano en el centro de la superfice irradiada también será destruído. Notó que los pacientes tratados con Radioterapia convencional (Ortovoltage) respondían mejor cuando el curoso del tratamiento se alargaba, y experimentó con varios regimenes de fraccionamiento en un amplio rango de dosis. Encontr{o que las dosis en el orden de 6500 a 8000 roentgens producían los mejores resultados, y que dosis por encima o debajo de estas dosis no mejoraban los resultados ya sea por recurrencia tumoral o por complicaciones de los tejidos normales. Para los campos de tratamiento más grandes una extensión en el tiempo de 30 a 40 días con RxtExt producían los mejhres resultados con aceptables complicaciones en el tratamiento de cáncer de amígdala. Los regímenes de tratamiento actuales con RxtExt no es muy diferente del regímen de Coutard, un curso standar de 6000 a 7000 cGy se da en seis a ocho semanas. Ha sido la tolerancia de los tejidos normales lo que ha determmnado la "dosis curativa" que se utiliza en la práctica clínica debido a que dosis más elevadas no pueden ser administradas con RxtExt con razonable seguridad. El problema es que la "dosis tolerada" es mucho menor que la dosis requerida para el control de los tumores sólidos en un alto porciento de los pacientes. La dosis nominal standard (Nominal Standar Dose (NSD)definiendo la tolerancia normal de los tejidos, fué expresada por Ellis en ret (rad equivalent therapy) units. Ellis creyó en la imposibilidad a priori de calcular la dosis tumor tolerancia para un caso individual debido a lo complejo del ciclo celular y a que los para´metros de los tejidos normales y malignosno se podrían conocer. Recomendó" Pero si no conocemos los parámetros de los ciclos celulares,la finalidad debe ser alzanzar la tolerancia de los tejidos normales en el menor tiempo posible". Creyó que era importante dar la dosis en el menor tiempo posiblepara entregar la mayor cantidad de radiación en pocos ciclos celualres de las células tumorales. en el mismo infoorme, Ellis comparó la NSD para la tolerancia de los tejidos normales con la NSD tumoral y mostró que esta última era myucho mayor.Estas NSD claramente mostraronque la dosis requerida para el control de varios tumores sólidos era 40 a 60% más alta que los niveles de tolerancia de los tejidos normales. Mejorar la tolerancia de los tejidos normales al trtamiento recurriendo a la baja tasa de dosis de la irradiación continua con braquiterapia con I125puede permitir entregar una dosis de radiación tumnoricida en el rango requerido para producir control locql permanente.Utilizando estas técnique puede ser posible alcanzar a entregar dosis más allá de la BSD tumoral,sin llegar a la NSD de los tejidos normales Una de las ventajas de utilizar Iodo125 es la diferente tasa de dosis y el efecto que esta diferencia produce en los tejidos circundantes al implante. Nuestros estudios preliminares indican que la tolerancia de los tejidos normales es mayor en dosis de dos a tres veces con respecto a la RxtExt. La definición de tolerancia tisural en esta modalidad de tratmiento puede resultar en la irradiación de los tumroes sólidos teniendo en cuenta la NSD tumoral más bien que la limitante dosis de tolerancia de laNSD de los tejidos normales. AMERICAN BRACHYTHERAPY SOCIETY (ABS) RECOMMENDATIONS FOR TRANSPERINEAL PERMANENT BRACHYTHERAPY OF PROSTATE CANCER Subir Nag* et al Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 44 No. 4, pp 789-799, 1999 *Prostate Brachytherapy Quality Assurance Group Abstract Los resultados favorables informados por distintos centros puede que no sean repetidos si no se sigue estrictamente ciertas reglas. Por ese motivo la Sociedad Americana de Braquiterapia analiza los criterios de selección de pacientes, pautas técnicas y otros temas a tener en cuenta, y da recomendaciones, con la aclaración de que es un tema en constante evolución y por lo tanto sujeto a modificaciones.
CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA BRAQUITERAPIA DE PRÓSTATA Contraindicación absoluta Expectativa de vida menor de cinco años. Resección transuretral no cicatrizada o que no ha dejado suficiente margen para un implante. Riesgo operatorio inaceptable. Metástasis distales Contraindicación relativa Pacientes que no son candidatos ideales para braquiterapia, pero que de todas maneras han sido exitosamente implantados. Los médicos que se inician en la práctica no deben implantar a estos pacientes. Pacientes con aumento de riesgo de complicaciones: Gran lóbulo medio;Irradiación pelviana previa; Múltiples cirugías pelvianas. Dificultades técnicas: Resección transuretral (si la resección ha sido muy amplia). Próstata de mas de 60 cc. Lóbulo medio prominente. Vesículas seminales positivas. Braquiterapia como tratamiento exclusivo: Estadio T1 a T2a y Grado de Gleason 2-6 y PSA no mayor de 10. Braquiterapia como sobredosis (boost) con Radioterapia Externa: T2b, T2c o Gleason 8-10 o PSA mayor de 20 ng/ml Otras posibles indicaciones para la braquiterapia como sobredosis (boost) de la Radioterapia Externa: Invasión perineural, múltiples biopsias positivas, biopsias positivas bilaterales, Resonancia Nuclear Magnética positiva para penetración capsular. Braquiterapia (incluyendo la sobredosis con Rxt Ext) junto con bloqueo hormonal.: Próstata mayor de 60 cc La invasión perineural ha sido asociada a la penetración capsular en el 49 a 93% de casos. El riesgo de penetración capsular es alto cuando hay lesión contralateral o cuatro o más biopsias positiva. Se recomienda el método periférico modificado y que la uretra no reciba una dosis mayor del 200% de la dosis prescripta. Revisión de la dosis de Iodo 125: En 1995 la American Association of Physics and medicine (AAPM) Task Group No. 43 (TG-43) recomendó cambiar el algoritmo utilizado para calcular la dosis entregada por las semillas de I125 y Pd 103. La dosis prescripta calculada con el método anterior era de 16000 cGy, que equivale a 14400 cGy ,utilizando la aproximación punto-fuente, -es decir un 10% menos: 16000=14400- ( Bice WS et al Clinical impact of implementing the recommendations of AAPPM Task Group 43 on permanent prostate brachytherapy using I125. Int. J. Radiat. Oncol. biol. Phys 1998:40:1237-1241) es decir que las dosis que se informarán serán un 10% menores.Por lo tanto se debe determinar al leer un informe si esa dosis fué determinada con o sin la modificación de TG43. La dosis de 16000 cGy de la era pre- TG-43 con I125 es ahora de 14400 cGy. Hay grandes posibilidades de confusión para cuando se publiquen las nuevas dosis. Selección de la dosis : More y Peschel publicaron los resultados de los implantes hechos por vía retropúbica en en Yale en 1988 , y notaron que los pacientes que recibieron una dosis mínima homogénea de 10000 cGy (9000 TG-43) lograron un control del 82% versus el 58% si el implante fué juzgado inadecuado (inhomogéneo o insuficiente en dosis).. También que las próstatas grandes , con más de 25 mCi tuvieron una tasa significativamente mayor de complicaciones. Fuks et al publicaron los resultados de implantes por vía retropúbica del Sloan -Kettering Cancer Center en 1991. Los pacientes que recibieron una dosis (mpd = matched periferal dose.Proponemos en castellano la expresión Dosis Periférica Establecida - DPE ) de 14000 cGy o mas tuvieron una tasa de control local a 10 años del 60%, y los de menos de 14000 cGy mpd del 20%., y los que tuvieron una distribución homogénea de la dosis tuvieron una tasa de control local mayor. En 1996 Stock et al con una DPE de 16000(14400 TG-43) cGy presentaron un análisis de los resultados con base en el PSA. Utilizan el concepto de la D90 que es la dosis que recibe el 90% de la próstata. En sus series cuando el 90% de la próstata recibió más de 12000 cGy (108 cGy TG-43) la tasa de control fué del 100%. Cuando la D90 fué menor de 12000 cGy ((10800 cGy TG-43) la tasa de control declinó al 65%. Han confirmado como la dosis necesaria D90 14000 cGy (TG-43) Recomendación de dosis de la ABS Solo Braquiterapia (cGy) Braquiterapia como boost 4000-5000cGy de Rxt Ext I125 (pre TG-43) 16000 11000-12000 I125 (TG-43) 14400 10000-11000 La recomendación del complemento de Rxt Ext es de 4-5000 cGy a180-200 cGy por fraccionamiento. Elección de radionúclido.- La ABS no recomienda - entre el I125 y el Paladium 103- un radionúclido. de preferencia sobre el otro, debido a que los estudio clínicos no han mostrado diferencias. La radioprotección recomendada es no tener contacto prolongado con niños o mujeres embarazadas por un período y medio del radionúclido. (90 días). El paciente puede compartir el lecho con su señora y puede reanudar las relaciones sexuales. Se advierte al paciente que puede haber migración de alguna semilla al pulmón, y que esta eventualidad no ha tenido ningún efecto adverso. La utilización de la incisión transuretral de la próstata debe ser pospuesta al menos seis meses. La Resección Trans Uretral puede ser considerada asumiendo el riesgo de incontinencia urinaria en estos procedimientos. Dosimetría post-operatoria.- Se prefiere la basada en la Tomografía Axial Computada, porque demuestra la relación de las semillas con la próstata.Willis y Wallner han informado que la inclusión de al menos el 80% del volumen-blanco dentro de la dosis prescripta (D80) es probablemente adecuada. Discusión.- La braquiterapia permite entregar una mayor dosis de radiación localizada que la que se obtiene con la RxtEXt convencional. Esta modalidad de tratamiento es conveniente, es atractiva para el paciente, ofrece morbilidad mínima en pacientes apropiadamente seleccionados y tiene mínimos inconvenientes. El implante requiere habilidad, adecuado entrenamiento, y atención en los detalles. Conclusiones.- Las recomendaciones dadas pueden ser una guía práctica para los médicos que realizan braquiterapia en próstata. Este es un campo en continua evolución y las recomendaciones están sujetas a modificaciones a medida que nuevos datos están disponibles.
THE AMERICAN BRACHYTHERAPY SOCIETY RECOMMENDATIONS FOR PERMANENT PROSTATE BRACHYTHERAPY POSTIMPLANT DOSIMETRIC ANALYSIS Subir Nag et al Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol 46 No. 1, pp 221-230, 2000 Propósito: establecer guías para el análisis dosimétrico post-operatorio. Resultados: Se recomienda la dosimetría basada en la tomografía axial computada (TAC) basados en la calidad de la visualización de la próstata y las semillas. Para el control del número total de semillas, se agregan radiografías simples. Las curvas de isodosis se proyectan sobre las múltiples imágenes de TAC. Es conveniente hacer el histograma de dosis-volumen y establecer el porcentaje de volumen prostático que recibe el 80-100-150 y 200% de la dosis prescripta. La dosimetría con la RNM es dificultosa debido a que no se visualizan bien las semillas.Con la ecografía también es muy dificultoso ubicar las semillas y los artefactos que producen las semillas hace muy dificultoso ver los márgenes prostáticos , por lo que se prefiere hacer la dosimetría sobre imágenes tomadas con TAC. Con la TAC hay dificultades en establecer los límites prostáticos sobre todo en la base y el apex de la próstata, debido a que el contraste con los tejidos blandos es pobre. Con la RNM se visualizan los tejidos blandos mejor que con la TAC pero tiene el inconveniente que la visualización de las semillas es dificultosa. Con la ecografía no hay informes de que hayan hecho dosimetrías, pero se ha utilizado en algunos reimplantes siendo más dificultoso de discernir los límites de la glándula que en el preimplante por los artefactos que dan las semillas. Es muy poco probable que la ecografía se utilice para dosimetría.Combinar imágenes tomadas con dos modalidades distintas (co-registro, fusión) es un sistema dificultoso Técnica recomendada.- La evaluación de la dosimetría con la TAC es el sistema que mejor satisface los requerimientos de localización de las semillas y de las estructuras anatómicas. La TAC se realiza dando un margen todo alrededor de la próstata de por lo menos dos centímetros. La vista exploradora, dando la panorámica de la región, se utiliza para ver donde se inician los cortes tomográficos y donde se finaliza.Se hacen cortes tomográficos continuos cada 5-3 mm. Para la dosimetría sólo se considera la pared anterior del recto y no todo el recto,contorneándola como si se tratara de un volumen ya que la mayoría de los sistemas de dosimetría no miden dosis en superficies.Willis y Wallner estiman que cubrir el 80% de la glándula con la dosis prescripta es adecuado. Evaluación de la dosimetría: a)examen de la distribución de las líneas de isodosis: las curvas de isodosis se superponen a los distintos cortes tomográficos. Estas imágenes nos dan una idea exacta de áreas cubiertas y áreas de subdosage. Se recomienda que figuren las siguientes isodosis: 200%, 150%, 100%, 90%, 80%, y 50%. b)histograma de dosis-volumen (DVH) : El formato más común es el DVH acumulativo, que muestra el porciento de volumen de próstata que recibe una dosis dada. El Histograma de dosis-volumen diferencial (DDVH) gráfica el volumen relativo de próstata que recibe una dosis dada. Solamente la dosis 90 ha demostrado que se correlaciona con el comportamiento del PSA post-implante.Se recomienda informar los siguientes datos, todos los cuales se obtienen de un solo gráfico DVH: 1.- El valor de D100, D90 y D80 (la dosis que cubre el 100%, 90% y 80% de la próstata recpectivamente) 2.- Los valores de V200, V150, V100, y V80 (los volúmenes de próstata que reciben el 200%, 150%, 100%, 90% y 80% de la dosis prescripta, respectivamente). 3.- El volumen total de la próstata (en cc) obtenido en la dosimetría post-implante. 4.- el número de días entre el implante y la fecha en que se obtuvieron las imágenes para la dosimetría. 5.- La dosis en uretra y recto. c) determinación de la uniformidad en la distribución de las isodosis. : se analiza con la ayuda del Histograma Diferencial (DDVH). Correlación Clínica.- Stock et al a cuatro años. PSA controlado y biopsias negativas.: D90 10000-12000 cGy...........53%; D9012000-14000................82%; D90 14000-160000............95% El punto de corte estaría en los 14000 cGy con un control de 68% para los pacientes que reciben una dosis D90< 14000 cGy comparado con 92% con D90>= 1 4000cGy. La morbilidad también ha sido correlacionada con los hallazgos dosimétricos, siendo la reducción de la dosis en la uretra acompañada de disminución de la sintomatología, siendo el ensayo del aumento de dosis limitado por los síntomas urinarios que da la dosis en la uretra. DISCUSION: La dosimetría post-implante en próstata es una campo de desarrollo constante, y hay áreas controversiales que por el momento no se pueden resolver; uno de ellos es el grado de heterogeneidad del implante. Las dosimetría post-implante se debe realizar en todos los pacientes que han recibido un implante. El método ideal de dosimetría por el momento está basado en la Tomografía Axial Computada.
MORBILIDAD DE LA RADIOTERAPIA
ESCALA DE TOXICIDAD (RTGO)
VARIOS
Migración de semillas de Iodo 125 Sucede en un porciento de casos variable que una o dos semillas de Iodo 125 de un tratamiento en próstata migren de su ubicación, por vía venosa a otro organismo, lo más habitual al pulmón. La migración es más común con la técnica de implante periprostática, ya que al insertarse en el plexo venoso periprostático es más posible su vehiculización por vía venosa y su final enclavamiento en otro órgano. No tenemos conocimiento de informes sobre complicaciones por esta eventualidad, y la pérdida de una o dos semillas en próstata no afecta el tratamiento. Para disminuir esta posibilidad se pueden utilizar las semillas unidas por Vicryl (Rapid Strand), que mantienen ubicadas en el lugar de su inserción a las semillas hasta que se absorbe el Vicryl. Mientras tanto se formará un tejido de reacción intersticial (fibrosis) alrededor de la semillas que impedirían su posterior migración. En los implantes con semillas libres la migración y embolización de una semilla a pulmón ocurre en el 11.6% de los implantes, y con semillas unidas con Vicryl la migración se reduce al 0.7% de los casos (Elisabeth M. Tapen et al., Seattle)
RECTITIS Es importante realizar un examen rectal antes de la BQT por la frecuencia de patología rectal asociada (adenocarcinoma rectosigmoide, rectitis de variada etiología, hemorroides y sus complicaciones) . Molestias atribuidas a la BQT son en realidad muchas veces producidas por la patología asociada. Al realizar la rectoscopia se comprueba en la zona correspondiente a la próstata, fragilidad de la mucosa rectal y múltiples telangiectasias , ( rectitis actínica). No es conveniente hacer tomas biopsia de la mucosa a menos que se sospeche un adenocarcinoma de recto.
BUSCADORES The National Library of Medicine tiene abstracts. Su sitio web http://ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/ tiene un buscador. Para encontrar un abstract en particular entrar el apellido del autor y el año en el que fué publicado. Las palabras clave "key words" se conectan con "AND" en letras mayúsculas. Por ejemplo para un artículo en el que el primer apellido es Abbas F. y el artículo fué publicado en 1996, en el search box del buscador se escribe "Abbas f AND 1996". Buscar el título del artículo de interés y hacer doble click. Las comillas obligan al buscador a encontrar el texto tal cual está escrito. Relación dosis-volumen y Milicuries en total El volumen de la isodosis de 150%cubriría no más del 60-65% de la glándula .Cuando el implante se hace extracapsular para obtener el margen adecuado se el volumen que comprende la isodosis del 150% puede ser menor al 50% de la glándula. En cada implante se compara la actividad total (intensidad aire-kerma) usada para el volumen dado. La relación entre actividad total y volumen es un dato muy útil, y práctico. La actividad en Milicuries para un volumen dado se divide por la actividad de las semillas a utilizar y esa es la cantidad de semillas. Da una idea previa a la planificación preoperatoria. Impact of Urethral Localization During Trasrectal Ultrasonographically Guidedf Trasnperineal Prostate Brachytherapy Glen Gejerman et al Departments of Radiation Oncology and Urology, Hackensack University Medical Centre. Albert Einstein College of medicine, Bronx, New York Journal of Brachytherapy International. 2000; 16 :249-255 Resumen: La mayoría de la toxicidad aguda que sigue a una braquiterapia prostática está relacionada con la uretritis. Se compara la capacidad de la localización uretral con la ecografía con y sin uretrograma intraoperatorio, y la diferencia en toxicidad genitourinaria entre dos grupos de pacientes que recibieron implante con Paladium 103.. Se cateteriza la uretra y se instila 30 cc de una mezcla de Surgilube "aerosolizado" .La toxicidad aguda de este grupo fué comparada con la de 50 pacientes implantados en el mismo período a los que no se les hizo uretrograma. La toxicidad aguda fué del 35% en los pacientes implantados con uretrograma, versus 66% para los pacientes implantados sin uretrograma. La cuidadosa localización de la uretra resulta en menor toxicidad aguda genitourinaria y debería ser realizada de rutina. Comentario: La técnica con Tomografía Axial Computada utiliza la visualización de la uretra en todos los casos al instilar por una sonda Foley substancia opaca en vejiga. Se visualiza no solo la uretra, si no también la vejiga.
TEMAS GENERALES NO REFERIDOS A CANCER DE PROSTATA Pautas para la abstención y/o retiro de soporte vital en el paciente crítico. Comité de Bioética de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (Abstract) Dres. Gherardi et al . Revista de la Asociación Médica Argentina Vol 112 No.4 de 1999 Hay límites en la atención médica.: "primum non nocere". No provocar un sufrimiento mayor al paciente que el eventual beneficio que pueda derivarse del tratamiento.La aplicación ilimitada de todos los tratamientos posible puede conducir a una prolongación indefinida de la agonía del paciente y demorar la llegada inevitable de la muerte con la posible generación de cuadros de encarnizamiento terapéutico.Se debe atender a las preferencias del paciente, a su calidad de vida y a la valoración exclusiva del significado del "bien" para cada uno.El paciente crítico se define por la existencia actual o probable de una alteración en la función de órganos o sistemas que puede comprometer su supervivencia por lo que la muerte resulte una alternativa posible y próxima.El soporte vital es todo tratamiento que pueda sustituir la función fisiológica de un órgano, cuando su afectación ponga en peligro la vida: ventilación mecánica, sostén hemodinámico, nutrición e hidratación parenteral. Las decisiones sobre los m´etodos de soporte vital tienen una influencia decisiva y generalmente cercana en la determinación de la muerte del paciente crítico.Resulta mucho más difícil suspender un método de soporte vital que no aplicarlo y a su vez esta actitud abstencionista resulta mucho más fácil en un medio asistencial de autocuidado o de cuidado paliativo que en el área de Terapia Intensiva. Recomendaciones: 1) La fuente de autorización de tratar o no tratar emana del paciente. 2) La existencia de un testamento vital o directiva anticipada del paciente, convenientemente verificado en su existencia y actualidad, deberá constituir una prioridad para ser respetado con independencia de la opinión del médico (equipo asistencial y de la familia). 3) La comunicación con el paciente deberá ser reemplazada por la familia sólo en caso de incompetencia del primero. 4) La comunicación con el paciente o en su defecto con la familia debe ser diaria y establecida de modo permanente con miembros del equipo médico de planta. 5) La toma de decisión sobre la abstención o retiro de los métodos de soporte vital en un medio asistencial como Terapia Intensiva son en general dependientes de la iniciativa médica, salvo en los casos en que exista una directiva anticipada. 6) Es aconsejable que las decisiones en Terapia Intensiva, respecto a la abstención o retiro de métodos de soporte vital, sean discutidas y compartidas por todo el equipo asistencial. 7) Resultará conveniente que las decisiones acerca de la actitud a tomar frente a los métodos de soporte vital comiencen activamente antes del ingreso del paciente al área de Terapia Intensiva. La admisión inadecuada de un paciente puede ser el comienzo de un sucesivo y habitual conjunto de acciones médicas de difícil contención. 8)Habitualmente el equipo médico planteará la posible abstención o retiro del soporte vital frente a: a) Cuando no existen evidencias de haber obtenido la efectividad buscada. b)Cuando solo se trate de mantener y prolongar un cuadro de inconsciencia permanente e irreversible (p.ej. estado vegetativo persistente). c)cuando el sufrimiento sea inevitable y desproporcionado al beneficio médico esperado. d)Cuando se conozca fehacientemente el pensamiento del paciente sobre la eventualidad de una circunstancia como la actual, en el caso de una enfermedad cr´nica preexistente (informe personal, del médico de cabecera, o del familiar) e)Cuando la presencia de irreversibilidad manifiesta del cuadro clínico, por la sucesiva claudicación de órganos vitales, induzca a estimar que la utlización de más y mayores procedimientos no atenderán a los mejores intereses del paciente. 9) La propuesta de abstención o retiro de un método de soporte vital deberá ser efectuada, si fuera posible, al paciente, y si éste no es competente, deberá ser comunicada y explicada detenidamente al familiar, cuyo acuerdo resulta indispensable. 10) En medicina crítica existen especiales circunstancias en que por la agudeza de la situación clínica la decisión debe ser tomada tanto en el sentido de la abstención como del retiro por el médico responsable sin consulta o comunicación previa. 11) En ningún caso la abstención o el retiro de un método de soporte vital significará privar al paciente de todas las medidas que atiendan a su confort físico, psíquico y espiritual así como la posibilidad de su traslado al área de cuidados paliativos si correspondiere. la aplicación de una ética del cuidado, que alivie el sufrimiento y mejore la calidad de vida remanente,estará presente en todas las situaciones. 12) Las dificultades en arribar a un acuerdo con los familiares del paciente generalmente se vinculan a una primaria incomprensión y desconocimiento real de la situación planteada, por lo que deberán extremarse todas las habilidades y el esfuerzo en transmitir la racionalidad de las medidas propuestas por el equipo médico. En la relación interpersonal establecida deberá tomarse especial resguardo en visualizar que la opinión familiar trata de expresar fielmente los verdaderos intereses del paciente. 13) Si a pesar de todo no existe acuerdo de la familia con la propuesta médica resultan posibles las siguientes alternativas: a) consultar a un médico elegido por la familia o por consenso para lograr una mayor comprensión entre las partes. b) Consultar con el comité de Etica de la institución. c)Si existe desacuerdo entre los diverso miembros de la propia familia deberá intentarse de todas formas la obtención del consenso 14) Si no se obtiene acuerdo a pesar de lo anterior: a) Considerar el traslado del paciente a otra institución. b) Cuando lo anterior no fuera posible y se trate de la aplicación de un procedimiento que exija un equipo mecánico o electrónico (respirador, marcapaso), cuyo número es siempre limitado, el equipo médico podrá dejar constancia que el mismo podrá ser retirado si lo requiriera otro paciente conceptuado como recuperable según el juicio del equipo médico. c) siempre queda abierta para el equipo médico la solicitud de intervención judicial. 15)Todo paciente competente tiene derecho a rechazar todo tratamiento que le fuera indicado por el equipo médico aunque sean aquellos que puedan salvarle la vida. Esta afirmación incluye también a la abstención y/o retiro de los métodos de soporte vital. En esta circunstancia el médico o algún integrante del equipo asistencial puede plantear una objeción de conciencia que deberá ser respetada. 16) En todas las circunstancias posibles que se han mencionado, todos los hechos, opiniones, consultas y posiciones diversas ante cada una de los eventos ocurridos deberán constar con toda precisión en la Historia Clínica correspondiente
Clinical Course and Dosimetry of Rectal Fistulas After Prostate Brachytherapy Andrew Howard et al Journal of Brachytherapy International. 2001;17:37-42 Tres pacientes con fístulas relacionadas con braquiterapia prostática fueron identificados entre aproximadamente 1000 pacientes a los que se efectuó dicho procedimiento. Los implantes fueron hechos con Yodo 125 o con Paladium 103. La Tomografía Axial Computada (TAC) fue utilizada para la dosimetría postoperatoria. El contorno prostático fue delineado en las imágenes tomográficas. El V100 fue calculado como el porciento de tejido prostático total o el volumen rectal (incluyendo la luz del recto) que recibió el 100% de la dosis prescripta o más. El V200 fue el total de los tejidos que recibieron el 200% de la dosis prescripta o más. Los parámetros de la dosis fueron comparados con los parámetros dosimétricos de un grupo grande de pacientes. Las TACs postimplante y los cálculos dosimétricos no revelaron desplazamientos significativos en la colocación de las semillas. Las isodosis tampoco revelaron diferencias significativas con respecto a las dosis prescriptas en la pared rectal. Las dosis en recto fueron similares a las de los pacientes control en los que no se encontró sangrado rectal relacionado con el implante y menores que en pacientes con morbilidad rectal mínima. Los magnitudes de V100 y V200 dentro de próstata y recto fueron similares a las de pacientes con poca o ninguna morbilidad rectal. Concluimos que las complicaciones rectales importantes, una rareza relativa, parece ocurrir de una manera impredecible, y no relacionada con parámetros dosimétricos conocidos. Se relatan como tratamiento la colostomía de derivación y el oxígeno hiperbárico. Hay un 2 a un 10% de incidencia de proctitis y sangrado indoloro, y es mucho más rara la incidencia de úlcera rectal o fístula uretro-rectal. Un paciente desarrolló la fístula luego de una resección transuretral con laser.
Lung Histopatology From Radioactive Seed Embolization Following Prostate Brachytherapy Srinivas Boppana et al Departments of Radiation Oncology and Pathology, University of Virginia, Caharlottesville, Virginia Journal of Brachytherapy Internatinal, 2001; 17:65-68 Es bien sabido que la embolización pulmonar de semillas de Yodo 125 es uno de los riesgos de la braquiterapia en próstata . No se han comprobado efectos adversos de esta circunstancia y se considera que una semilla aislada tiene efectos mínimos en el tejido pulmonar. Informamos los efectos histopatológicos de la embolización de una semilla radioactiva en el tejido pulmonar adyacente observados en una muestra de autopsia de un paciente fallecido por motivos no relacionados can su patología prostática , diez meses después de un implante en próstata de semillas de I125. Los efectos histopatológicos fueron mínimos y consistieron en un pequeño engrosamiento de arteriolas adyacentes. No se observó fibrosis signficativa en el parénquima pulmonar circundante a la semilla Varios informes han señalado que las semillas embolizan en los pulmones luego de un implante en próstata en un 6 a un 20% de los pacientes, y en el 86% de estos casos en el lóbulos inferiores del pulmón. Se presume que esta migración ocurre luego que las semillas han sido depositadas inadvertidamente en una de las venas de la superficie prostática. La visualización no ocurre antes de unos 14 días luego de la braquiterapia. No hay informes de problemas pulmonares asociadas a la embolización de las semillas radioactivas debido a que los efectos en los tejidos de una semillas aislada es mínimo. DE los casos estudiados se evidencia que la migración de semillas radioactivas no causan efectos histopatológicas substanciales.
Clinical Course and Dosimetry of Rectal Fistulas After Prostate Brachytherapy Andrew Howard et al Journal of Brachytherapy International. 2001;17:37-42 Tres pacientes con fístulas relacionadas con braquiterapia prostática fueron identificados entre aproximadamente 1000 pacientes a los que se efectuó dicho procedimiento. Los implantes fueron hechos con Yodo 125 o con Paladium 103. La Tomografía Axial Computada (TAC) fue utilizada para la dosimetría postoperatoria. El contorno prostático fue delineado en las imágenes tomográficas. El V100 fue calculado como el porciento de tejido prostático total o el volumen rectal (incluyendo la luz del recto) que recibió el 100% de la dosis prescripta o más. El V200 fue el total de los tejidos que recibieron el 200% de la dosis prescripta o más. Los parámetros de la dosis fueron comparados con los parámetros dosimétricos de un grupo grande de pacientes. Las TACs postimplante y los cálculos dosimétricos no revelaron desplazamientos significativos en la colocación de las semillas. Las isodosis tampoco revelaron diferencias significativas con respecto a las dosis prescriptas en la pared rectal. Las dosis en recto fueron similares a las de los pacientes control en los que no se encontró sangrado rectal relacionado con el implante y menores que en pacientes con morbilidad rectal mínima. Los magnitudes de V100 y V200 dentro de próstata y recto fueron similares a las de pacientes con poca o ninguna morbilidad rectal. Concluimos que las complicaciones rectales importantes, una rareza relativa, parece ocurrir de una manera impredecible, y no relacionada con parámetros dosimétricos conocidos. Se relatan como tratamiento la colostomía de derivación y el oxígeno hiperbárico. Hay un 2 a un 10% de incidencia de proctitis y sangrado indoloro, y es mucho más rara la incidencia de úlcera rectal o fístula uretro-rectal. Un paciente desarrolló la fístula luego de una resección transuretral con laser.
Lung Histopatology From Radioactive Seed Embolization Following Prostate Brachytherapy Srinivas Boppana et al Departments of Radiation Oncology and Pathology, University of Virginia, Caharlottesville, Virginia Journal of Brachytherapy Internatinal, 2001; 17:65-68 Es bien sabido que la embolización pulmonar de semillas de Yodo 125 es uno de los riesgos de la braquiterapia en próstata . No se han comprobado efectos adversos de esta circunstancia y se considera que una semilla aislada tiene efectos mínimos en el tejido pulmonar. Informamos los efectos histopatológicos de la embolización de una semilla radioactiva en el tejido pulmonar adyacente observados en una muestra de autopsia de un paciente fallecido por motivos no relacionados can su patología prostática , diez meses después de un implante en próstata de semillas de I125. Los efectos histopatológicos fueron mínimos y consistieron en un pequeño engrosamiento de arteriolas adyacentes. No se observó fibrosis signficativa en el parénquima pulmonar circundante a la semilla Varios informes han señalado que las semillas embolizan en los pulmones luego de un implante en próstata en un 6 a un 20% de los pacientes, y en el 86% de estos casos en el lóbulos inferiores del pulmón. Se presume que esta migración ocurre luego que las semillas han sido depositadas inadvertidamente en una de las venas de la superficie prostática. La visualización no ocurre antes de unos 14 días luego de la braquiterapia. No hay informes de problemas pulmonares asociadas a la embolización de las semillas radioactivas debido a que los efectos en los tejidos de una semillas aislada es mínimo. DE los casos estudiados se evidencia que la migración de semillas radioactivas no causan efectos histopatológicas substanciales. |