CAPÍTULO I
Braquiterapia en próstata con guía de Tomografía Axial Computada
Cáncer de próstata. Braquiterapia. Implante de semillas de Iodo 125.
Radioterapia Externa Conformada y Modulada. Prostatectomía radical.
INTRODUCCION. LA GLANDULA PROSTATICA
DETECCION TEMPRANA O DIAGNOSTICO PRECOZ
OPCIONES ACTUALMENTE DISPONIBLES
IMPLANTE CON SEMILLAS RADIOACTIVAS DE YODO 125
PREPARACION DEL PACIENTE PREVIA AL IMPLANTE
SEGUIMIENTO .RESULTADOS. NUESTRA EXPERIENCIA. BIBLIOGRAFIA
Hay disponibles varios métodos de tratamiento para el cáncer de próstata. El implante con semillas de Iodo 125 es uno de ellos, adecuado para los estadios tempranos de la enfermedad.
Si este método está indicado en un paciente determinado, surgirá de un profundo estudio clínico con amplia consideración de los factores involucrados, por parte del braquiterapeuta, del urólogo y del paciente.
Está localizada debajo de la vejiga, y por delante del recto.Su función es secretar el líquido que transporta los espermatozoides en la eyaculación.Tiene por lo común un diámetro de 4-5 centímetros.
Las afecciones más comunes son la prostatitis, la hipertrofia prostática benigna y el cáncer de próstata.
HIPERTROFIA BENIGNA DE PRÓSTATA (HBP)
La hipertrofia o hiperplasia benigna de próstata (HBP ) es una causa frecuente de reducción del flujo urinario en los hombres de edad más avanzada. La HBP puede conducir la retención de orina y daño renal. Se considera un componente estático y otro dinámico, siendo el componente estático un aumento del tamaño de la próstata causado en parte por una proliferación de fibras musculares lisas en el estroma prostático. La severidad de los síntomas en la HBP y el grado de obstrucción uretral no se correlacionan bien con el tamaño de la próstata. El componente dinámico lo aporta el aumento del tono muscular de las fibras musculares lisas en la próstata y en el cuello vesical. Tratamiento clínico: El tono muscular de estas áreas es influenciado por los adrenoreceptores alfa1 que están presentes en alta densidad en el estroma y en la cápsula prostática y también en el cuello vesical. El bloqueo de los receptores alfa1 disminuye la resistencia uretral y puede aliviar la obstrucción y sus síntomas en la HBP. Los alfa1 agonistas se unen con gran afinidad a los alfa1 adrenoreceptores, bloqueándolos, y en el curso de una a dos semanas disminuyen la importancia de los síntomas de la HBP y mejoran el flujo urinario. Son alfabloqueants el doxazosin (Cardura) , el terazosin (Hytrin) y el tamsulozin (Flomax). Tratamiento quirúrgico: el más común consiste en la resección transuretral del adenoma
Luego del cáncer de pulmón,el de próstata se ha convertido en la causa más común de muerte por cáncer en el hombre; su incidencia sobre la población masculina ha ido aumentando paulatinamente y sobrepasó en frecuencia al cáncer colorrectal en 1992. Es en el hombre el segundo cáncer en frecuencia (luego del de piel) .
El amplio uso de tests diagnósticos como el del nivel del antígeno próstato específico (PSA) en sangre, y la ecografía trans-rectal , han aumentado el número de casos detectados.Además el uso de la Resección Transuretral en la hipertrofia benigna de próstata ha llevado a descubrir en los tejidos extirpados cáncer prostático localizado con progresiva frecuencia. El adenoma de próstata es el tumor benigno que suele producir síntomas de obstrucción uretral y obliga a efectuar algún tratamiento que considerará el urólogo de acuerdo a las características que tenga dicho adenoma.
Se atribuyen factores dietéticos (grasas mono-insaturadas) y genéticos : los parientes de pacientes con cáncer de próstata tienen más del doble de posibilidades de desarrollarlo.
El cáncer se caracteriza por un crecimiento descontrolado de células anormales, y el acúmulo de dichas células forma una masa (tumor).Las células cancerosas invaden y destruyen los tejidos y órganos vecinos y se diseminan a otras partes del organismo.
El cáncer de próstata es raro antes de los cuarenta años y el riesgo de adquirirlo aumenta con la edad. Normalmente es de lento crecimiento: puede crecer sin ocasionar síntomas durante meses y años.Alrededor del 30% de los hombres luego de los 50 años tienen focos microscópicos de cáncer prostático. Pasados los 80 años, el 70% de los hombres tienen focos microscópicos. Pero se tratan solamente los que demuestran signos de agresividad (PSA en aumento, nódulo palpable, etc.) y comprobados por biopsias positivas.
ESTADIFICACIÓN
Se puede encontrar el cáncer de próstata en distintas etapas evolutivas, desde muy pequeño, como hallazgo microscópico luego de un tratamiento por adenoma benigno (generalmente por resección transuretral), hasta diseminado. Cuando el tumor está aún confinado en la próstata y aún no se palpa al tacto rectal, es un estadio A. Cuando todavía está confinado en la próstata, pero ya se palpa en el tacto rectal,es un estadio B.Si está extendido fuera de la cápsula prostática pero todavía no ha dado metástasis es un estadio C. y si está diseminado, es decir que ha dado metástasis a los ganglios o en otros órganos,es un estadio D.
La utilidad de esta clasificación reside en poder comparar distintos tratamientos en pacientes en similares condiciones en cuanto al grado evolutivo.
Proponemos tratamiento con Braquiterapia solamente a los pacientes que tienen su cáncer localizado dentro de los límites de la cápsula prostática: Estadios A y B.
Algunos autores proponen la Braquiterapia también en algunos casos seleccionados de estadio C, y en combinación con la Radioterapia Externa.
Los estadios D (con diseminación) se tratan clínicamente (sin tratamientos radicales como la Cirugía,la Braquiterapia o la Radioterapia Externa.)
La clasificación TNM se trata en el Capítulo VI
DETECCION TEMPRANA DEL CANCER DE PROSTATA
De acuerdo con la American Cancer Society, el cáncer prostático es la enfermedad cancerosa más común en el sexo masculino, y es la segunda causa de muerte por cáncer en el hombre, delante del cáncer de colon precedido solamente por el cáncer de pulmón. En los EE.UU., un hombre de cada diez desarrollará esta enfermedad en el curso de su vida. Por su frecuencia, se ha puesto mucho empeño en detectarla tempranamente y en encontrar mejores formas de tratamiento.
Si el cáncer prostático se descubre tempranamente, el tratamiento adecuado tendrá mayores posibilidades de curación. Desafortunadamente, excepto por ocasionales dificultades con la micción, la mayoría de los hombres con cáncer prostático temprano no tienen síntomas. Hasta hace poco, el único método de detectar el cáncer prostático fué el exámen digital rectal (tacto rectal, hecho habitualmente por el urólogo).Pero ahora, esa situación ha cambiado substancialmente ya que con un simple test hematológico (la determinación del Antígeno Próstato Específico - Prostate Specific Agent o PSA ) se puede descubrir su existencia mucho más tempranamente.
Una cifra elevada del PSA alerta el médico sobre la posible presencia del cáncer de próstata, y como no hay otra condición al menos conocida que eleve el PSA, se impone completar estudios con ecografía transrectal y eventual biopsia, y estudios clínicos completos. El PSA elevado no es por sí solo prueba suficiente de la existencia del cáncer prostático.
FINALIDAD DEL TRATAMIENTO DEL CANCER DE PROSTATA
Lo ideal de cualquier tipo de tratamiento del cáncer es que se logre la curación de la enfermedad, sea tolerable y cause el mínimo posible de problemas. Este concepto es particularmente importante en el cáncer de próstata por varias razones.
Algunos hombre tienen una forma agresiva del cáncer de próstata, que lo pueden llevar a la muerte. En otros hombres el cáncer de próstata, a diferencia de otros cánceres, puede crecer tan lentamente que puede causar poco o ningún problema durante toda la vida. Sin embargo no hay ninguna forma absoluta para determinar si un cáncer prostático será agresivo o de lento crecimiento. Por otra parte, para la mayoría de los hombres cuya enfermedad está confinada a la próstata, es preferible el tratamiento que esperar y observar, especialmente dado que al aumentar nuestras expectativas de vida, aún el cáncer de lento crecimiento puede con el tiempo volverse agresivo.
En otras palabras, el tratamiento ideal para el cáncer prostático debe detener o curar la enfermedad en forma efectiva, particularmente en la forma agresiva, pero causar poco o ningún problema especialmente en los hombre que tienen la forma de crecimiento lenta. Además, ya que muchos hombres con cáncer prostático son personas de edad o tienen otros problemas médicos que hacen para ellos imposible someterse a la cirugía radical, que es una intervención quirúrgica de cirugía mayor, es esencial que el tratamiento elegido cause el menor trauma y el menor número de complicaciones posible.
Un factor importante a considerar es el de la potencia sexual. Con cirugía el 40 % de los pacientes se manifiestan impotentes sexualmente (Hopkins J. U. 145, 998, 1991) porciento que aumenta con la hormonoterapia prolongada que dan algunos autores (hasta de un año). Con Radioterapia externa la impotencia es del 50% a 5 años (Stanford).Con Braquiterapia la potencia sexual se mantiene en más de un 80% de los pacientes. Cuando se utiliza Braquiterapia+ Radioterapia Externa el porciento de pacientes con potencia sexual mantenida se reduce al 70%.
OPCIONES ACTUALMENTE DISPONIBLES
Las tres opciones principales para el estadio temprano del cáncer de próstata son la prostatectomía radical, la radioterapia externa y el implante con semillas radioactivas (esto último es la llamada endocurieterapia, braquiterapia o radiocirugía).
Las tres opciones muestran resultados similares en cuanto a sobrevida. Hay diferencias en cuanto a complicaciones, siendo la braquiterapia la que menos complicaciones muestra.
La elección del tratamiento en los estadios tempranos es un tema controvertido de modo que hay urólogos que recomiendan preferentemente alguno de los tres métodos.
Las semillas de Iodo 125 se comenzaron a utilizar en el Memorial Sloan Kettering Hospital de New York en el año 1970,y ante la dificultad de elegir un método u otro optaron por informar al paciente sobre las ventajas relativas de cada procedimiento, haciendo así partícipe al paciente de la disyuntiva. Los pacientes pueden tener motivos para decidirse por una u otra opción : hay quien observó a un conocido que tuvo malos resultados con tal método; quien prefiere conservar su potencia sexual; quien no quiere someterse a una gran cirugía, etc.
Lo importante de que el paciente conozca las distintas alternativas y las ventajas y desventajas de cada método es que se ve ante la necesidad de tener que optar, y para que pueda decidir en la elección que más se adapte a sus condiciones particulares, el conocimiento de todo lo referente al tema es indispensable. En realidad, la enfermedad es tratada por un "equipo médico" formado por los médicos, el personal auxiliar (enfermeras etc.) y por el paciente.
Numerosas veces hemos visto que un paciente que colabora inteligentemente en su diagnóstico precoz, y en la elección de lo que más se adecúa a sus condiciones particulares, tiene resultados finales mucho mejores.
Al hacer el estudio comparativo de las ventajas y desventajas de cada método se debe tener en cuenta que el mismo sea hecho en similares condiciones en cuanto a estadificación (es decir el grado de evolución) y la época en que se hizo las series de tratamientos que se comparan. Cuando los Drs. Hilaris y Whitmore comenzaron en el Memorial Sloan Kettering Hospital de New York los implantes de próstata, en el año 1970, no existía la tomografía axial computada ni el antígeno próstato específico ni la ecografía estaba difundida. Actualmente, el diagnóstico precoz gracias al antígeno próstato específico, las mejores posibilidades de biopsiar lesiones pequeñas gracias a la ecografía , el disponer en general de métodos de diagnóstico más exactos, y la contribución de la hormonoterapia neoadyuvante hace que no sean comparables estadísticas hechas en épocas distintas. La cirugía radical también mejoró gracias a la técnica de Walsh, entre otras razones. Cuando hablemos entonces de ventajas y desventajas comparativas, lo haremos refiriéndonos a series de pacientes en los que los resultados de los distintos tipos de tratamiento fueron hechas en épocas y condiciones similares preferentemente en los últimos diez años.
La prostatectomía radical que consiste en la extirpación de la glándula prostática, ha sido el tratamiento standard para el cáncer de próstata. Ya sea por vía abdominal o perineal, la vejiga se diseca y separa de la próstata y el recto , terminando con la resección de la próstata.Es un procedimiento de cirugía mayor.
La prostatectomía radical es la forma más común de tratamiento para los estadios tempranos.
Tiene la ventaja de ser un procedimiento en un solo tiempo que puede curar los estadios tempranos del cáncer prostático.
Tiene la desventaja de que requiere hospitalización durante varios días, no es bien tolerada en personas de cierta edad o que no están en excelentes condiciones de salud., en los que una intervención de cirugía mayor represente un riesgo elevado. Además produce impotencia en un alto porciento de casos, aún con la técnica de conservación del pedículo vásculo-nervioso de Walsh.La técnica de la conservación del pedículo vásculonervioso de Walsh intenta evitar cortar o resecar las bandeletas vásculo-nerviosas necesarias para la función sexual. Al momento actual los resultados son variables con esta técnica. Algunos centros tienen muy buenos resultados pero otros urólogos creen que la protección o mantenimiento de las bandeletas también permiten que queden restos microscópicos del tumor con una eventual reaparición del cáncer, y que los resultados a largo plazo no serán tan buenos como con la prostatectomía radical. Hasta que no haya un número suficiente de estudios a largo plazo no hay una definitiva opinión sobre la utilidad de esta técnica. Otro inconveniente es que hay un porciento de pacientes con incontinencia urinaria (pérdida de control sobre la micción).
Finalmente hay un número elevado de pacientes en los que al hacerse el estudio anátomo-patológico de la pieza extirpada se descubre que los márgenes libres de cáncer fueron insuficientes, es decir que quedó cáncer sin extirpar. La solución que se propone a esta mala noticia es completar el tratamiento con Radioterapia Externa (con Acelerador Lineal de Electrones). En esta situación el paciente recibirá dos tratamientos radicales, con la morbilidad (complicaciones) sumada de los mismo.
Ventajas |
Desventajas |
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La prostatectomía radical es la extirpación quirúrgica de la próstata y de las vesículas seminales y ha sido el tratamiento standard para el cáncer de próstata. Por incisión abdominal (vía retropúbica) o perineal se separa próstata de la vejiga y del recto. Un vea aislada la próstata, se la extrae. La preservación de la inervación sexual necesita de la preservación de las bandeletas nerviosas que están en ambos lados derecho e izquierdo de la próstata, pero a menudo el intento de preservación falla y son cortados. La uretra dentro de la pr´´ostata también es extraída, y se sutura el muñón uretral que queda en la vejiga con la uretra extraprostática. En la intervención se intenta preservar lo más posible los ´músculos que controlan la micción. Estos dos pasos de la operación, pueden terminar en pérdida de la función sexual y del control de la miccción. Si la prostatectomía está apropiadamente realizada, la prostatectomía radical puede curar la mayoría de los cánceres de próstata T1 y T2. La tasa de sobrevida a 10 años sin evidencia de enfermedad en el Johns Hopkins University, con prostatectomía radical realizada por el Dr. Patrick Walsh, es de 68%.
Los resultados del Johns Hopkins son los informes mejores presentados en las publicaciones médicas. Curvas similares han sido informadas por el Dr. Peter Scardino del Memorial Sloan Kettering Hospital de New York., por el Dr. Tom Stamey de Stanford y el Dr. William Catalona de la Washington University en ST. Louis. En estas instituciones hay médicos especializados en el tratamiento del cáncer prostático, y se hacen centenares de prostatectomías cada año, estudiándose cuidadosamente las técnicas quirúrgicas, de estadificación y las tasas de curación. Sin embargo, a través de los Estados Unidos, hay una amplia variación en la habilidad quirúrgica de los urólogos. Las tasas de curación que se exhiben son las del Dr. Walsh, que no son las tasas de curación del promedio de los urólogos, que son mucho más bajas.
Los artículos de las publicaciones médicas también describen las complicaciones luego de cirugía; aún con urólogos especializados en cirugía, las complicaciones mayores (cardiovascular, pulmonar, infección, etc.) ocurren en el 10% de las prostatectomías. Los urólogos que efectúan unas pocas prostatectomías por año tienen una tasa de complicaciones más alta. Haciendo cuestionarios a los pacientes, el Dr. James Talcott de la Harvard University documentó que los hombres que tienen una prostatectomía radical son interrogados sobre pérdida de la función sexual e incontinencia urinaria, el 35% informa de problemas de continencia urinaria (necesitando los hombres apósitos (pañales) y que de los hombres sexualmente activos antes de la cirugía el 91% perdieron su función sexual. El Dr. Catalona, sin embargo reporta incontinencia urinaria del 8 % y pérdida de la función sexual del 43%. Las diferencias en las tasas de complicaciones luego de cirugía enfatiza el rango de calidad de las prostatectomías radicales realizadas por los urólogos en los Estados Unidos. La mayoría de los urólogos dan las tasas de curación yo de complicaciones informadas por el Dr. Walsh, el Dr. Catalona, el Dr. Stamey o el Dr. Scardino y presumen que ellos tendrán los mismos resultados. En el Johns Hopkins la prostatectomía radical y las tasas de complicaciones del Dr. Catalona pueden reflejar mejor el promedio de las tasas de complicaciones( 8% de incontinencia urinaria y 43% de pérdida de función sexual).
Se utiliza una máquina (el Acelerador Lineal de Electrones) que emite un haz de radiación de alta energía que tiene que atravesar el cuerpo del paciente para llegar hasta la próstata con cáncer. La radiación es entregada en cortas sesiones sobre un largo período de tiempo, por lo común una vez por día., cinco días a la semana, en un total de unas ocho semanas.
Las ventajas son que la radioterapia externa tiene una tasa buena de curaciones en el cáncer prostático temprano, y que no tiene las desventajas de un tratamiento quirúrgico.
Tiene las desventajas de que aunque no es necesaria la hospitalización, se tiene que concurrir todos los días al lugar donde esté el equipo de radioterapia, durante dos meses. Hay un significativo riesgo de impotencia, y en un menor grado de incontinencia urinaria.
La radioterapia externa puede causar una variedad de otros efectos colaterales y complicaciones debido al daño que las radiaciones producen en los tejidos sanos. Mientras que la mayoría de los efectos no deseados son daños menores y desaparecen en corto tiempo luego de terminadas las aplicaciones de rayos (fatiga, reacciones de la piel en el área tratada, ardor urinario y frecuentes micciones. diarrea e irritación de recto con pérdida de sangre),algunas veces persiste una irritación vesical (cistitis) o una irritación del recto (rectitis) que se puede prolongar por meses o años, transformándose esas molestias en crónicas.
La Radioterapia Externa "Conformada" es una técnica que se ha diseñado para disminuir el volumen de tejidos irradiados y de esa manera disminuir también las complicaciones, pero hasta ahora no hay estadísticas que demuestren que se haya logrado mejorar los resultados finales.
Un concepto que debe ser tenido en cuenta es que la Radioterapia Externa, como la Braquiterapia independientemente de su correcta aplicación pueden ocasionar efectos colaterales no deseados ( por ejemplo irritación de vejiga y uretra, rectitis, uretritis) .Estas complicaciones están sin embargo en relación directa al volumen de tejidos tratados con una determinada dosis: cuanto menor sea dicho volumen, menos complicaciones habrá, y este es el motivo por el que la Braquiterapia, al entregar la radiación muy localizada irradia un volumen de tejidos mucho menor que la Radioterapia Externa, y por lo tanto la Braquiterapia es el método radiante que tiene menos complicaciones.
IMPLANTE CON SEMILLAS RADIOACTIVAS
(Braquiterapia, Radiocirugía ,Radioterapia Intersticial, Endocurieterapia o Curieterapia)
Se utilizan pequeñas cápsulas de titanio que contienen un elemento radioactivo (el Iodo 125) adsorbido en un cilindro de plata porosa. Representan un alarde técnico de miniaturización (miden 5 milímetros de largo por 0.8 milímetros de diámetro). Las cápsulas se colocan quedando en forma permanente en el órgano donde se encuentra el cáncer y es en el mismo órgano afectado donde entrega la radiación,de baja intensidad,continua,durante aproximadamente un año,siendo la dosis más efectiva la que entrega los primeros meses .
SEMILLA DE YODO 125 (modelo 6711)
La manera más habitual de colocar las semillas es con un aplicador especial ( Mick). Colocadas las agujas, el aplicador se conecta con cada una de las agujas y permite ir colocando semilla por semilla,separadas entre sí por un centímetro unas de otras, mientras se va retirando la aguja. El tema de las semillas RAPID Strand de I125 se trata en ADDENDA.
El I-125 tiene una vida media de 59.6 días,no emite radiación beta,la energía ( es de 27-35 keV gamma), la capa
hemirreductora de plomo es de 0.025 mm, la capa hemirreductora de tejido vivo es de 2 cm.
Los factores de buen resultado son:
Estrategia adecuada: elección de acuerdo al estadio clínico y demás datos complementarios: de mayor riesgo Hormonoterapia pre y post BQT, + Braquiterapia + Radioterapia Externa. De menor riesgo Hormonoterapia + Braquiterapia. Preparación preoperatoria a la demanda (tratamiento previo de la obstrucción uretral etc.)
Táctica correcta: Buena planificación previa y buena técnica de implante.
DIAS-DECAIMIENTO (en porciento)
| 1 ida.........................1.00 8 dias.........................0.911 |
16 dias.......................0.830 24 dias......................0.756 |
32 dias.......................0.689 40 dias......................0.628 |
48 dias.......................0.572 56 dias.....................0.521 |
Milicuries 0.60...... 0.76 Air Kerma strength |
Braquiterapia : ampliación del tema en ADDENDA.
Qué es BRAQUITERAPIA?
Braqui es un prefijo griego que significa "Corto", y "Tele" significa "lejos". A los equipos que se utilizan para los tratamientos de Radioterapia Externa (como el Acelerador Lineal de Electrones, o los equipos de Cobaltoterapia) se los denomina de "Teleterapia", porque están relativamente lejos del paciente. La Braquiterapia en cambio es Radioterapia hecha a muy corta distancia del paciente, o mejor dicho dentro mismo del paciente, en el seno del tumor.
En la Braquiterapia de próstata se utiliza radiación emitida por fuentes radioactivas muy pequeñas, que por su tamaño se las denomina "semillas" y que son colocadas dentro de la próstata. Esto disminuye la posibilidad de afectar tejidos vecinos aunque se entregue una dosis de radiación suficiente como para destruir las células malignas ya que la radiación queda localizada en la zona de interés.
La Braquiterapia realizada bajo guía de la Tomografía Axial Computada es una técnica relativamente nueva, iniciada en los EE.UU. a mediados de la década del 80,y es una técnica no quirúrgica en el sentido de que no hay cortes ni suturas. Produce la muerte de las células cancerosas por medio de la radiación ionizante entregada por el isótopo radioactivo Yodo 125.
Por lo común no produce síntomas molestos de importancia, y en la mayoría de los casos no afecta la vida habitual del paciente, ya sea su trabajo, entretenimientos, deportes o vida sexual.
La Braquiterapia prostática es un procedimiento que requiere (una vez hecho el diagnóstico y los exámenes necesarios) de la planificación preoperatoria que consiste en determinar la cantidad de semillas radioactivas que se colocarán, y de su ubicación precisa dentro de la próstata.Para realizar la planificación preoperatoria es necesaria la determinación del volumen prostático, lo que se consigue con un estudio de la próstata hecho con Ecografía o con Tomografía Axial Computada.
Varias semanas después de hecha la planificación preoperatoria y de realizado el pedido de las semillas, se hace el implante por medio de agujas de 1.1 milímetros de diámetro (que es el grosor de una aguja de extraer sangre), muy poco más gruesa que una aguja intramuscular que se inserta directamente dentro de la próstata, bajo anestesia. El procedimiento dura alrededor de hora a hora y media. La recuperación de la anestesia y el control médico se extiende hasta unas horas más luego del procedimiento.
Características físicas del yodo 125 :
El yodo 125 es un radioisótopo que tiene una vida media de 59,6 días, y decae por captura electrónica con la emisión de fotones característicos y electrones Auger. Los electrones son absorbidos por la pared de titanio de la cápsula, la que deja pasar los fotones. Los fotones tienen una energía de 27,4 y 31,4 keV de radiación X y de 35,5 keV de radiación gamma. El Yodo 125 se encuentra absorbido en un fragmento cilíndrico de plata porosa, encerrado en la cápsula hermética de titanio.
Tiene la ventajosa particularidad de que la radiación se entrega de una manera continua y prolongada en el tiempo, siendo la parte más efectiva la de los primeros meses. Esa distribución en el tiempo, a la que se le da el nombre de protracción, es lo que contribuye a la gran tolerancia que tiene el tratamiento, y a la falta de efectos colaterales desagradables cuando se elige como único tratamiento junto con la hormonoterapia. Para dar un ejemplo imaginemos que debemos dar 30 horas de radiación solar: si las entregamos en tres días, a 10 horas por día, sin duda que produciremos quemaduras. Pero si la entregamos en un tiempo adecuado, por ejemplo damos una hora de radiación por día, no tendremos complicaciones. La adecuada intensidad horaria, y la distribución en el tiempo de la radiación son dos factores que merecieron prolongados estudios de Radiobiología
Protección a las radiaciones:
La capa hemirreductora (es decir el espesor que reduce la radiación en un 50 %) de plomo para el Yodo 125 es de 0.025 mm. El tejido vivo necesita más espesor que el plomo para detener la radiación pero es suficiente para otorgar buena protección en los implantes de próstata, ya que la radiación que llega a la piel a la altura del trocánter mayor es prácticamente nula. Esto permite que el paciente lleve una conducta en su vida social casi sin modificaciones, pudiendo continuar con sus tareas y relaciones habituales sin necesidad de aislarlo. Luego del implante se puede hacer un monitoreo de control de las radiaciones con un contador Geiger de radiaciones para que el paciente y los familiares aprecien la seguridad radiológica.
PREPARACION PREVIA AL IMPLANTE
Una vez que se tienen todos los elementos de diagnóstico y se considera de que lo más probable es de que se trata de cáncer localizado en la próstata y el mismo no ha salido de la glándula, y se ha indicado como tratamiento el implante de semillas de Iodo 125, comienzan los preparativos. Estos consisten principalmente en reducir la glándula lo más posible en su tamaño, y ello lo logramos con la hormonoterapia previa al implante. Es muy importante tener en cuenta el tamaño de la próstata, estando contraindicado, por ejemplo efectuar un implante en una próstata de más de 60 centímetros cúbicos. Hemos observado reducciones importantes del volumen tumoral gracias a la hormonoterapia. Un centímetro de reducción en el diámetro prostático nos dará una reducción del volumen en casi la mitad, y como la tolerancia está en relación al volumen irradiado, es fácil comprender que cuanto más reduzcamos el volumen de la próstata, el tratamiento será mejor tolerado. Se comprende mejor la importancia de la reducción de volumen que se puede obtener teniendo en cuenta las siguientes cifras promedio.
RELACION VOLUMEN/DIAMETRO DE PROSTATA
DIAMETRO VOLUMEN
4 cm.................................33.50 cc
5 cm ................................65.44 cc
6 cm ...............................113.09 cc
Hay una tendencia en aumentar la duración del tratamiento hormonal siendo lo mínimo que por lo común indicamos dos meses previos al implante y dos meses después del mismo, dependiendo esto en realidad de la reducción de volumen que deseamos y que varia con los distintos pacientes.
La hormonoterapia consiste en actuar contra los andrógenos, y es aquí donde algunos pacientes oponen resistencia a su uso, pero se debe tener en cuenta que los efectos no deseados de la hormonoterapia (pérdida de la líbido) son transitorios, y las ventajas son sumamente importantes. En glándulas de menos de 30 centímetros cúbicos, la hormonoterapia se podría obviar.
Con la ecografía y la tomografía obtenidas lo más reciente que se pueda se hace un cálculo previo de la cantidad de semillas que se necesitarán y un plan hecho en una computadora con un programa especial de dosimetría, de cómo se colocarán las agujas y las semillas (planificación previa).
El pedido de semillas se hace para cada paciente . Debido al decaimiento del material radioactivo no es posible tener semillas almacenadas por mucho tiempo, y por el mismo motivo los fabricantes no aceptan la devolución, salvo en el país de origen. Normalmente las semillas están en nuestras manos cuatro a seis semanas después de haberlas pedido,
El tratamiento hormonal aquí cumple con otra función: durante el tiempo de espera hasta la llegada de las semillas se está haciendo un tratamiento útil con el fin de reducir al máximo el volumen prostático, y que al mismo tiempo "congela" la evolución tumoral. Además puede reducir los síntomas obstructivos, para lo que además de la hormonoterapia se agregan los bloqueadores alfa adrenérgicos.
PREOPERATORIO INMEDIATO
Se hace una última evaluación completa, los análisis de rutina de todo pre-operatorio,estudio de la coagulación sanguínea,serología, y el riesgo quirúrgico que consiste en el exámen cardiológico y una radiografía de tórax. Se vuelve a repasar la planificación preoperatoria de acuerdo a la última evaluación disponible.
La preparación pre-operatoria comienza 24 horas antes con un plan que se detalla a cada paciente.
Utilizando como guía a la Tomografía Axial Computada, se colocan las semillas de manera que distribuyan la radiación por toda la glándula prostática. Se debe irradiar toda la próstata porque hay un número importante de pacientes en los que el cáncer es multifocal o multicéntrico (lo que significa que hay más de un foco de cáncer dentro de la próstata), y si se trata solamente el nódulo palpable o visible al ecógrafo, el tratamiento sería incompleto
Dado que solamente un pequeño volumen es irradiado por cada semilla, la distribución de las mismas durante el implante hace que se confeccione una "red " de nódulos de radiación que permite obtener una muy alta dosis dentro de la glándula y muy poca fuera de la misma protegiendo así a los órganos vecinos (particularmente el recto, que está directamente detrás de la próstata, y la vejiga que se encuentra por encima de la glándula).
CONTROL DEL IMPLANTE CON TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA.
El implante se puede realizar con la guía de la Tomografía Axial Computada o con Ecografía.
El implante bajo Guía Ecográfica necesita de la ayuda complementaria de un equipo de Radioscopía Biplanar y por último para realizar el control final de la colocación de las semillas es necesario efectuar un estudio con Tomografía Axial Computada, que se hace en un segundo tiempo.
El implante bajo guía de Tomografía Axial Computada da imágenes nítidas de la anatomía topográfica, indispensables para la ubicación de las agujas de acuerdo a la planificación previa. En el mismo tiempo del implante se hace el control final (estudio de cómo quedaron ubicadas las semillas) : todo el procedimiento se hace en un tiempo.
IMAGEN OBTENIDA CON TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
Se observa en el centro una corona de once puntos brillantes. Cada punto es una aguja colocada en la periferia de la próstata (diámetro de las agujas:1.1 milímetros). El Tomógrafo es muy bueno para implantes porque la anatomía topográfica y las agujas se visualizan muy bien. No está indicado para biopsias .Lo consideramos superior al Ecógrafo para los implantes. En el centro de la corona formada por las agujas hay otro punto brillante: es la uretra. Los puntos brillantes superiores y laterales son dos agujas fijadoras. En las tomografis que estan a la derecha se visualizan los mismos elementos y ademas el recto. Esta disposiciòn permite no sobrepasar la dosis en recto ni en uretra, evitando rectitis y uretritis radiógena.
Procedimiento
Para localizar el fondo de la vejiga y la uretra se coloca una sonda vesical Foley que tiene un pequeño globo en su extremo que se llena con substancia radioopaca.
Luego se introduce una aguja guía y se hace un control con el tomógrafo. Esta aguja guía sirve de referencia para colocar todas las agujas necesarias (normalmente entre ocho y doce).
CONTROL CON LA PRIMERA AGUJA GUIA
El globo de la sonda vesical está lleno de susbstancia de contraste, y señala el fondo de la vejiga. Hay una sonda rectal con pequeñas esferas metálicas colocadas cada centímetro. Se ve la primera aguja guía insertada, con su extremo a medio centímetro del globo de la sonda vesical.
A medida que se van colocando las agujas, se hacen nuevos controles con el tomógrafo, lo que permite un monitoreo instantáneo (real time en la literatura anglosajona) y finalmente, cuando están colocadas todas las agujas se hace un control completo de la colocación de las mismas, haciendo cortes tomográficos de toda la próstata cada cinco milímetros
El implante se puede hacer también utilizando un ecógrafo y radioscopia biplanar, pero nosotros preferimos el control por tomografía axial computada porque da imágenes mucho más nítidas desde el punto de vista anatómico que las que se obtienen con el ecógrafo. La ecografía está indicada cuando se hacen las biopsias porque nos da una indicación de la diferencia de tejidos dentro mismo de la próstata, facilitando las biopsias de nódulos sospechosos, pero no nos da buena imagen de la anatomía topográfica. La Tomografía Axial Computada, no nos indica con claridad las diferencias de tejidos intraprostáticos, pero nos da una excelente imagen anatómica de la próstata y de los órganos vecinos y permite por consiguiente practicar la Táctica Periférica de distribución de las semillas. La Táctica Periférica consiste en colocar las semillas en la periferia prostática y exige mucha exactitud en la colocación de las mismas, en contraposición de la Táctica Homogénea, que es la distribución a intervalos regulares dentro de toda la glándula prostática.Cuando está correctamente realizada la Táctica Periférica, el implante resulta muy similar al pre-planning, y la distribución de la dosis dentro de la próstata es más adecuada a lo requerido. Por eso es que opinamos que la ecografía es de elección para las biopsias, pero preferimos la Tomografía Axial Computada para los implantes de semillas de Yodo125 .
Siguiendo con la técnica del implante con Tomografía Axial Computada...
Cuando cada aguja está en su posición correcta dentro de la próstata gracias a la guía y control que nos da la Tomografía Axial Computada, las agujas son cuidadosamente retiradas y las semillas se van colocando con un aplicador especial (Mick), una a una. Otra técnica de colocar las semillas es utilizar las semillas insertadas en Vicryl. Este tema por su extensión se trata en ADDENDA.
El número de agujas y semillas necesarios varían de paciente a paciente dependiendo del tamaño de la glándula prostática.
A veces se combina el implante completando la dosis que da el mismo con un curso de radioterapia externa (con Acelerador Lineal de Electrones) de dos a cuatro semanas. La indicación de esta dosis complementaria puede depender del estadío en que se encuentre el paciente, o de la dosis que haya recibido con el implante.
CONTROL POSTOPERATORIO: cortes transversales cada cinco milímetros, desde la base de la vejiga hasta el pico de la próstata. Este control muestra si las semillas se ven en buena posición, rodeando a la próstata por dentro de su cápsula.
Como ya se explicó,el implante no necesita incisión quirúrgica. Las semillas se colocan por medio de finas agujas (de un diámetro de 1.1 milímetros) que se introducen en la próstata a través de la piel que está entre el escroto y el recto (zona del periné). El diámetro de las agujas es un poco mayor que el de las intramusculares comunes, que miden 0.8 milímetros.Al ser las agujas de poco calibre, el implante se hace con muy poco traumatismo, necesitándose menos anestesia en tiempo y cantidad, pues el implante se hace en una hora o poco más, incluyendo el control postoperatorio .
La pérdida de sangre es prácticamente nula, por lo que no son necesarias las transfusiones de sangre.
El reinicio de actividades livianas se puede hacer una vez dado de alta, y de las actividades habituales a los seis días de dado de alta.
Con la Braquiterapia, debido a que las semillas están ubicadas en el sitio mismo donde está el cáncer, se entrega una dosis de más del doble de la radiación que entrega la radioterapia externa. La radioterapia externa, aún la conformada, no puede alcanzar los altos niveles de radiación en la próstata a los que llega el implante de semillas de Iodo 125, debido a que irradia un volumen mucho mayor de tejidos, ya que tiene que atravesar la pelvis para alcanzar la próstata .
La tolerancia a las radiaciones está en proporción directa al volumen de tejidos que se irradian. Este ejemplo puede aclarar el concepto: si nos quemamos con una aguja al rojo vivo, dolerá, pero no se corre el riesgo de perder la vida. Pero si una plancha de hierro grande, calentada al igual que la aguja al rojo vivo, es aplicada en la piel, se puede llegar a perder la vida, dependiendo de la superficie y el volumen de tejidos que se quemen ; el daño está en relación a la magnitud de la quemadura, es decir al volumen y superficie de tejidos agredidos. Cuanto menor es el volumen de tejidos lesionados, mejor se tolera el tratamiento, menos riesgos se corren y hay menos complicaciones. Por ello es que también reducimos el volumen a tratar, es decir el volumen prostático , con hormonoterapia previa.
La radioterapia externa, además de agredir un volumen mayor de tejidos, se ve obligada a pasar a través de los tejidos sanos que rodean a la próstata, a los que lesiona (vejiga y recto). La agresión sobre vejiga y recto es mucho menor con la braquiterapia.
Con el implante de semillas de Iodo 125 hecho con la técnica antigua de implante por vía retropúbica, la incontinencia urinaria era menor del 5 % en los pacientes que no han tenido cirugía previa (resección transuretral por adenoma de próstata). Cuando no ha habido ninguna cirugía previa, en los pacientes a los que se hace el implante por vía transperineal, la incontinencia urinaria prácticamente no existe.
La impotencia sexual ocurría en menos del 15 % de los pacientes que estén por debajo de los 70 años. Para pacientes por encima de dicha edad, la impotencia ocurre más frecuentemente.
Las molestias propias de la irradiación por el implante comienzan (si es que aparecen) alrededor del mes de realizada la intervención , el máximo es a los dos - tres meses, y prácticamente desaparecen a los seis meses. Consisten en un aumento en el número de micciones durante el día (cada dos o tres horas).También puede aumentar el número de micciones nocturnas (si el paciente se levantaba una vez a orinar por las noches, lo hará a partir del primer mes dos veces)..
Por lo general lo descripto es lo que observamos con los implantes por vía retropúbica, sin embargo lo más frecuente con la nueva técnica de implante bajo control de tomografía axial computada por vía perineal,es que los pacientes que estaban asintomáticos antes del implante, no presentan ninguna molestia.
ANTES DEL IMPLANTE
Previo al implante se deben hacer una serie de análisis y exámenes para determinar si el método se adecúa a un paciente en particular. Este método de tratamiento es solamente para los pacientes que tienen el cáncer localizado en la próstata, y que aún no se ha extendido fuera de los límites de la misma. Con esa finalidad se vuelve a pedir análisis completos, centellografía ósea ,radiografía de tórax ,estudio cardiológico ,hepático, serología , etc.
Entre los estudios necesarios figura la ecografía de próstata transrectal, con la que se deben tomar varias imágenes que mostrarán la localización y tamaño del cáncer y las dimensiones de la próstata, y si es posible un estudio con Tomografía Axial Computada o con Resonancia Nuclear Magnética. De acuerdo a los datos obtenidos (tamaño de la próstata) se calcula la cantidad de semillas necesarias y la ubicación que tendrán las mismas dentro de la próstata es decir el sitio preciso donde debe ser colocada cada una de ellas: es la planificación pre-operatoria (pre-planning de la literatura anglosajona).
El implante de las semillas se hace como un procedimiento de cirugía menor ; la preparación previa es sumamente importante por lo que se le da al paciente detalladas instrucciones. Comienza 24 horas antes del implante con un laxante , medicamentos y dieta líquida. Ocho horas antes de la intervención comienza un ayuno absoluto. Si el implante se realiza a la mañana,a las 21 horas del mismo día se puede retirar a su domicilio.
DURANTE EL IMPLANTE
El implante de semillas radioactivas se realiza en la sala de Tomografía Axial Computada y el implante propiamente dicho en general dura menos de una hora y como máximo una hora y media dependiendo de la cantidad de controles necesarios mientras se van ubicando en los lugares precalculados las agujas. Se hace bajo anestesia peridural , general o local, según las condiciones clínicas del paciente o sus preferencias.
Luego de colocadas todas las agujas, se hace un nuevo control con el Tomógrafo, y finalmente cuando están colocadas todas las semillas de Iodo 125 se hace un control tomográfico final ,con imágenes tomográficas cada cinco milímetros.
Durante el implante, la ubicación de la vejiga y de la uretra se visualiza colocando una sonda vesical , llena de substancia radioopaca y con la vejiga tambíen con líquido de contraste con lo que se observa con gran claridad el fondo vesical y la uretra.
LUEGO DEL IMPLANTE
Una vez finalizado el implante el paciente va a su habitación, y se espera la desaparición de los efectos de la anestesia. Por lo común la sonda vesical se retira esa misma tarde o a la mañana siguiente, luego de comprobar que todo está en orden.
Pasados lo efectos de la anestesia el paciente puede comenzar a beber y a tener visitas tan pronto como se desee. Ya en su casa durante tres días se hace reposo relativo y luego tres días de actividad liviana; se deben evitar los ejercicios violentos o la actividad física importante durante los primeros seis días luego del implante.
EFECTOS COLATERALES DEL IMPLANTE DE SEMILLAS RADIOACTIVAS.
Los síntomas colaterales (ardor al orinar, mayor frecuencia en las micciones) tienen relación con los mismos síntomas previos al implante. Si el paciente ha tenido infecciones, prostatitis, resección transuretral, retención aguda de orina, dificultades en las micciones etc., los síntomas colaterales aumentan en proporción a las complicaciones pre-implante.
Cuando el diagnóstico es precoz, y no ha habido complicaciones pre-operatorias como las citadas, prácticamente no existen síntomas colaterales.
En el postoperatorio inmediato puede haber un poco de irritación uretral (que se traduce en un ligero ardor al orinar) por el traumatismo mínimo que produce la colocación de la sonda Foley.
Es sorprendente la poca incomodidad que hay luego del implante. En general no son necesarios los analgésicos. Es de esperar alguna suave irritación en la zona perineal durante uno o dos días. y si se llegara a sentir alguna molestia algo más fuerte, se administran analgésicos suaves. Puede haber también muy poca sangre en la orina inmediatamente luego del implante, que en algunas horas se normaliza, y algo de molestia a nivel del escroto. Todos estos síntomas son debidos al traumatismo producido por las agujas y por la sonda vesical Foley. Si los síntomas llegaran a ser más severos, es necesaria una consulta para resolver el problema. Es conveniente el control de la temperatura axilar a la mañana y a la tarde durante un período de una semana, y si llegara a encontrar una cifra superior a lo normal, consultar.
Existe un 5% de posibilidades de retención urinaria en el postoperatorio inmediato ya que las punciones pueden producir hematomas intraprostáticos y ocasionar una retención aguda de orina, motivo por el que el paciente debe permanecer durante unos días al alcance del urólogo si se produce esta eventualidad, que habitualmente se trata colocando una sonda vesical Foley y bloqueadores alfa adrenérgicos, y en algunos casos corticoesteroides, para reducir el edema post-traumático. Se debe evitar a toda costa la resección trans-uretral.
Luego de alrededor de un mes de hecho el implante, pueden aparecer otras molestias colaterales, como el aumento del número de micciones durante el día y la noche y un ligero aumento en el numero de deposiciones, sin llegar a constituir una diarrea.
Si la frecuencia de las micciones durante el día era de una micción cada tres horas, las micciones serán cada dos y media a dos horas. Si a la noche se levantaba una vez, lo hará dos o tres, pero prácticamente sin ardor u otras molestias.
Esto es debido al efecto que produce la radiación de las semillas. Estos síntomas disminuirán gradualmente a medida de la pérdida de la actividad del Iodo 125 con el paso del tiempo; puede tardar de tres a seis meses la desaparición de las molestias colaterales, que por otra parte suelen ser de muy escasa intensidad. Como todo procedimiento médico, existe la posibilidad de que estos síntomas se prolonguen en el tiempo más allá de lo relatado.
Por lo general,cuando el diagnóstico es precoz, no ha habido complicaciones previas como las antes citadas (prostatitis, resección transuretral, etc.), con la nueva técnica de implante bajo control de Tomografía Axial Computada la mayoría de los pacientes no presentan ninguna molestia.
Muchos pacientes se preguntan sobre los riesgos potenciales por exposición a la radiación que pueden correr sus familiares y amigos. El Iodo 125 emite una radiación de muy baja energía que no tiene mucho alcance: la gran mayoría de la radiación no traspasa los límites de la misma próstata.
Muy pequeñas cantidades de radiación llega al exterior del paciente, y debido a que esta pequeña cantidad es de una magnitud muy reducida no se considera que haya riesgo para la mayoría de la gente no habiendo limitaciones para el paciente en cuanto a viajes, relaciones sociales o contactos físicos con otras personas adultas.
Los niños y las mujeres embarazadas son más sensibles a las radiaciones y se recomienda para ellos tomar precauciones durante los meses siguientes al implante; se puede alzar en brazos a un niño, besarlo, conversar con una mujer embarazada. Lo que no se puede hacer es sentar a un niño en la falda, ya que la radiación que emite el implante fuera del cuerpo del paciente es una pequeña esfera de unos cinco centímetros, centrada en el pubis. Fuera de esos cinco centímetros, ya no queda radiación significativa. No está permitido por lo tanto llevar a un niño en la falda y menos en, por ejemplo, un viaje prolongado. Es muy útil en el postoperatorio mostrar con un Geiger el sonido que produce la radiación, lo que es muy demostrativo y despeja las dudas y temores que sobre el tema pueda haber. La demostración con el Geiger es lo que normalmente hacemos, tanto al paciente como a los familiares más íntimos.
El Organismo Nacional que regula y fiscaliza la Seguridad Radiologica en cuanto a Braquiterapia es la Autoridad Regulatoria Nuclear dependiente de la Presidencia de la Nación, ubicada la sede central en Avenida del Libertador 8250, Capital Federal, telefax (54-11) 4704-1171. Controla la seguridad en todos los aspectos que tienen relación con los radioisótopos (transporte, manipuleo etc. ) y exige condiciones que aseguren un manejo idóneo de la Braquiterapia. Otorga autorizaciones, licencias o permisos, según sea el caso, correspondientes a prácticas relacionadas con fuentes de radiación y controla y fiscaliza que los responsables de cada práctica cumplan con lo establecido en las normas regulatorias. Exige que el personal esté adecuadamente entrenado y capacitado, acreditando idoneidad. La evaluación se efectúa caso por caso en función de la propuesta de la entidad responsable y del juicio independiente de la Autoridad Regulatoria Nuclear. Para el licenciamiento del personal se extienden dos tipos de documentos regulatorios.El primero es una licencia individual que acredita que el postulante ha demostrado poseer la formación básica y especializada adecuada para desempeñar una determinada función. Para cubrir una función importante en relación a la seguridad la persona debe poseer una licencia individual, pero además se requiere una autorización institucional, la cual debe ser solicitada por la entidad responsable. Para asegurar el cumplimiento de las reglamentaciones se efectúan inspecciones periódicas.
SEGUIMIENTO LUEGO DEL IMPLANTE
Luego del implante con las semillas de Iodo 125, se impone un seguimiento con el urólogo y el radioterapeuta. Es necesaria como mínimo una visita por mes durante los primeros tres meses, y luego cada tres meses los primeros cinco años, para comprobar la ubicación de las semillas y el progreso del tratamiento. Exámen físico, de sangre y con el ecógrafo, se deben realizar periódicamente.
Es muy importante tener cuidado con las maniobras urológicas luego de un implante. Solamente urólogos muy enterados de qué es lo que se hizo deben intervenir en caso necesario. Una biopsia intempestiva, una resección transuretral, pueden desencadenar complicaciones indeseables.
El plan de tratamiento original puede contemplar la combinación de Radioterapia Externa y Braquiterapia, caso en el que la dosis terapéutica es la suma de ambos recursos.El plan de tratamiento combinado Braquiterapia + Radioterapia Externa (con Acelerador Lineal de Electrones) se indica en algunas ocasiones de cuerdo a las características de la anatomía patológica y de la estadificación , tamaño del tumor etc. La Braquiterapia previa a la Radioterapia Externa es la mejor forma de hacer Radioterapia Externa Conformada, porque las semillas implantadas demarcarán perfectamente el volumen a irradiar con Radioterapia Externa.
En caso de utilizar tratamiento combinado, preferimos efectuar primero el implante y luego de cuatro a seis semanas iniciar la Radioterapia Externa. Las semillas marcarán perfectamente a la próstata y se puede realizar una Radioterapia Externa con muy buena localización de la glándula.
RESULTADOS. NUESTRA EXPERIENCIA.
Los resultados obtenidos con los implantes de semillas de Iodo 125 corresponden a dos períodos: el primero es el de los implantes por vía retropúbica (incisión abdominal, implante a cielo abierto y biopsia de ganglio obturador), y el segundo período es el de los implantes por vía perineal.
Los implantes por vía retropúbica fueron comenzados por Hilaris y Whitmore, del Memorial Sloan-Kettering Hospital de New York, quienes fueron los verdaderos iniciadores de la Braquiterapia con Iodo 125 en próstata. Consistía el procedimiento en el exámen de los ganglios obturadores para completar la estadificación y en el mismo acto quirúrgico realizar el implante en próstata de las semillas de iodo 125. Este tipo de implantes se realizó desde el año 1970 hasta que se iniciaron los implantes por vía perineal. Los resultados estadísticos no fueron tan buenos como los actuales porque no existía el antígeno próstato específico (PSA) ni la ecografía transrectal,ni la tomografía axial computada, eran muy poco frecuentes los diagnósticos precoces y las posibilidades para lograr una buena estadificación no eran lo que son hoy en día, dando por resultado que se trataron pacientes que hoy los consideraríamos inadecuados para recibir este tratamiento (glándula demasiado grande, estadio avanzado). Tampoco se realizaba tratamiento hormonal pre-operatorio, que pone al paciente en mejores condiciones para el implante.
Nuestra experiencia con la Braquiterapia en próstata comenzó con tratamientos esporádicos desde el año 1974 (aumentando paulatinamente el número de tratamientos) hasta 1983, con implantes de semillas de Oro 198 y con Iridium 192 en implantes transitorios. Desde el año 1983, nuestra experiencia fue casi exclusivamente en colaboración con el Dr. Carlos Scorticati,y ha sido publicada en la Revista Argentina de Urología, vol. 58, No.3, año 1993. Fué un trabajo en colaboración entre el Servicio de Braquiterapia del Instituto Angel H. Roffo a cargo del Dr. Ricardo A. Latour, y el Servicio y Primera Cátedra de Urología (Jefe Dr. Carlos H. Scorticati).Las indicaciones de Braquiterapia en Cancer de Próstata fueron publicadas en el Libro de Pautas Oncológicas del Instituto de Oncología Angel H. Roffo en el año 1988.
En el trabajo que dió origen a dicha publicación (Braquiterapia en el Adenocarcinoma de Próstata) se constataron resultados alentadores, con 92,50% de controles locales en los pacientes implantados, y obtuvo el premio Dr. Luis E. Pagliere del año 1993 de la sociedad Argentina de Urología
El siguiente es un estudio comparativo entre cirugía, Radioterapia Externa (Acelerador Lineal de Electrones ) y Braquiterapia. Se encuentra en detalle en el Capítulo VIII
ANALISIS COMPARATIVO DEL TIEMPO DE SUPERVIVENCIA LIBRE DE RECIDIVA BIOQUÍMICA ENTRE LA
PROSTATECTOMIA RADICAL, BRAQUITERAPIA, RADIOTERAPIA EXTERNA Y RADIOTERAPIA CONFORMADA PARA
EL CANCER ORGANOCONFINADO DE PROSTATA.
Dres. Agustín R. Rovegno*, Fernando P. Secin*, Rodolfo E.J. Marrugat*, Ramón Virasoro*,
Gerardo A. Lautersztein*, Luis C. Montenegro*, Gonzalo Recondo§, Florencia Perazzo§,
Enrique Díaz Cantón§, Ricardo Latour¥, Claudio D’Osvaldo, Samuel Gradín, Natalio
Ruggeri£, Mabel Sardi£, Héctor Fernández*.
* Sección de Urología, CEMIC Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas
"Norberto Quirno". §Sección Oncología Clínica, CEMIC. ¥ Radioterapeuta de
CEMIC. £ Mevaterapia.
Con el apoyo de la Fundación René Barón, FOSDIC (Fundación Obras y Servicios para el
personal directivo de la Industria de la Construcción), y Fundación Aragón.
CEMIC. Las Heras 2900. Buenos Aires, Argentina.
Los inconvenientes de la técnica suprapúbica eran que se trataba de una intervención de cirugía mayor, y que la distribución de las semillas dentro de la próstata no era homogénea.
La segunda etapa, con los implantes transperineales la iniciamos en el año 1988 bajo guía de ecografía transrectal y radioscopía biplanar. A causa de inconvenientes que observamos con esta técnica, desarrollamos el implante transperineal bajo guía de Tomografía Axial Computada. Obtenemos una distribución de las semillas dentro de la próstata mucho mejor que con la táctica retropúbica, y no es necesaria una intervención quirúrgica. Nuestra técnica ha sido publicada en la revista Journal of Brachytherapy International, Volume 13 No.4, october 1997.
MEJORAS EN LA BRAQUITERAPIA TRANSPERINEAL CON RESPECTO A LA RETROPUBICA
HORMONOTERAPIA PREVIA: se obtiene importante reducción del volumen prostático.
PLANIFICACION COMPUTORIZADA: permite mayor exactitud en la distribución de la dosis.
GUIA POR TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA : logra que la planificación previa se cumpla.
Los resultados que obtendremos a largo plazo aún no han podido ser determinados, pero dado que tenemos una mucho mejor distribución de las semillas dentro de la próstata, de mucha mayor exactitud, es de esperar que tendremos mejores resultados finales en cuanto a control local y sobrevida que con la técnica retropúbica.
La evaluación del postoperatorio del implante transperineal bajo guía de Tomografía Axial Computada en nuestra serie de 22 pacientes han sido expuestos en las XII Jornadas Multidisciplinarias del Instituto Angel H. Roffo (año 1997) en el trabajo "Braquiterapia en Cáncer de Próstata", resultado de nuestra experiencia con el Dr. Alberto R. Casabe, Jefe de Urología de ese Instituto.
Disuria.........................................................0%
Rectitis leve o moderada................................0%
Retención aguda de orina postoperatoria.........1 (4.5%)
Como resultado del análisis de los implantes perineales con control de Tomografía Axial Computada, se comprobó una excelente evolución post-operatoria sin ninguna complicación, y muy escasas o nulas molestias cercanas o alejadas a la intervención.
Los resultados a largo plazo publicados en la literatura mundial son actualmente muy buenos.Por ejemplo, el control local de los estadios A-B2 a 37 meses de hecho el implante logra un control local del 93 %.( Northwest Tumor Institute Blasko, Grimm, Ragde )
PREGUNTAS HABITUALES
P.- ¿Son comparables los resultados del implante con semillas radioactivas, la prostatectomía radical y la radioterapia externa?.
R.- Hoy en día, la mayoría de los hombres con diagnóstico de cáncer prostático conocen solamente las opciones de prostatectomía radical o radioterapia externa. Si se enteran del implante con semillas radioactivas, es por lo común por boca de otros pacientes, familiares o amigos. Todo paciente con cáncer prostático debería saber que aún cuando los implantes son una opción terapéutica que ha sido elegida por miles de pacientes en los últimos cinco años, muchos médicos pueden no estar enterados de los progresos hechos en los últimos años con los implantes de semillas de Iodo 125.
El informe más reciente, basado en 451 pacientes seguidos durante seis años muestra un porcentaje de pacientes libres de enfermedad más alto que con la prostatectomía radical o con la radioterapia externa (1).
El promedio de complicaciones con los implantes de semillas radioactivas es menor que con la prostatectomía radical o con la radioterapia externa. Luego de un implante solamente el 5 % de los pacientes que no han tenido cirugía previa pueden llegar a tener incontinencia urinaria,y de los pacientes menores de 70 años, menos del 15% tendrán impotencia sexual. (1,2).
P.- El cáncer de próstata es a veces de crecimiento tan lento que algunos médicos aconsejan no hacer ningún tratamiento, particularmente no efectuar cirugía o radioterapia externa. ¿Porqué debería considerarse algún tratamiento, y específicamente el implante con semillas de Iodo 125?.
R.- El tratamiento del cáncer de próstata presenta un dilema. Por un lado, muchos pacientes no necesitarían tratamiento debido a que el cáncer que tienen crece lentamente. Por otro lado, el cáncer prostático es la segunda causa más frecuente de muerte por cáncer en el hombre. Con experiencia, un médico puede razonablemente predecir la conducta que un cáncer puede tener, pero no hay manera de determinar cuán agresivo será el cáncer de próstata en un determinado paciente. Este es el motivo por el cual la mayoría de los hombres eligen algún tipo de tratamiento para los estadios tempranos del cáncer de próstata.
Debido a que el implante con semillas es significativamente menos traumático, y no está asociado con el grado de inconvenientes colaterales y complicaciones que pueden ocurrir con la cirugía y la radioterapia externa, es que puede resultar una excelente indicación para muchos hombres, aún cuando otros tratamientos sean rechazados, es una opción que no debe ser descartada.-
P.- ¿Las semillas de Paladium 103, son lo mismo que las semillas de Iodo 125?.
R.- La radioactividad del Paladium 103 es similar al del Iodo 125, con la diferencia que la radiación la entrega en menos tiempo. Las semillas de Paladium 103 han sido usadas en cáncer prostático en los últimos años, mientras que las semillas de Iodo 125 han sido utilizadas desde el año 1970.Hasta ahora, las tasas de curación con Paladium 103 y Iodo 125 parecen ser las mismas. Algunos investigadores piensan que el Paladium puede ser más adecuado para los tumores de más rápido crecimiento, mientras que otros investigadores opinan que la combinación de un curso rápido de radioterapia externa más un implante es el enfoque más adecuado para los tumores de rápido crecimiento.
P.- ¿Puede con la actividad sexual pasar la radioactividad?.
R.- No, las semillas están infiltradas en la glándula prostática. No pueden pasar a otra persona a través de la actividad sexual.
P.- ¿Soy radioactivo luego del implante?.
R.- No. Aunque las semillas son radioactivas, la persona que las lleva no lo es. Una ventaja de las semillas radioactivas de Iodo 125 es que casi toda la radiación se absorbe dentro de la próstata. No se considera a los pacientes implantados como radioactivos. Algunas precauciones mínimas deben ser observadas cuando se está en contacto con niños pequeños o mujeres embarazadas sobre todo en los dos primeros meses de tratamiento. Hay unos cinco centímetros a partir del pubis donde hay muy poca radiación. No es por lo tanto aconsejable llevar un niño en la falda, y menos si es por un tiempo prolongado como es cuando se hace un viaje largo. Se lo puede levantar, darle un beso, sentarse al lado de él. Con un aparato de medición de las radiaciones ( Geiger ) que tenga representación sonora se puede demostrar muy bien al paciente y a los familiares más íntimos el alcance que tiene esta pequeña zona, y es lo que normalmente hacemos.
P.- ¿Cuánto dura la radiación y qué sucede con las semillas en la glándula prostática ? .
R.- Desde un punto de vista práctico el Iodo 125 produce radiación durante un año. Una vez que la radiación desapareció, las semillas permanecen en la próstata para siempre, sin causar problemas. Las semillas están construidas con titanio, que es un metal noble que no reacciona con los tejidos y líquidos del cuerpo humano.
P.- ¿Cuando, luego del implante, se puede retornar al trabajo y a las actividades normales?.
R.- Se hace un reposo relativo, los primeros tres días. Tareas livianas hasta los seis días y luego de esos seis días las tareas habituales, incluso esfuerzos físicos.
P.- Habrá pérdida de cabellos, náuseas o vómitos luego del implante?.
R.- No. Esos síntomas aparecen cuando se hace el tratamiento con radioterapia externa (la depilación es en la zona donde se aplican los rayos, no a distancia como con la quimioterapia).En el implante con Iodo 125,aunque la próstata recibe dos veces más radiación que con la radioterapia externa, la radiación está muy concentrada y confinada a la próstata.
BIBLIOGRAFIA
1.- Blasko John C. et al.: Brachytherapy and Organ Preservation in the Management of Carcinoma of the Prostate. Seminars in Radiation Oncology, Vol 3,No. 4 (1993) p.240.
2.- Arterbery et al.: Short-Term Morbidity from CT-Planned Transperineal I-125 Prostate Implants. Int. J.Radiation Oncology Bio. Phys.(1993) Vol 25,No. 4 pp 661-667.
3.- Latour Ricardo A. :A Technique for Computed Tomography-Guided Brachytherapy in Prostatic Cancer. Journal of Brachytherapy International 1997;13:355-361.
4.- Scorticati Carlos ,Latour Ricardo A. : Revista Argentina de Urología,Vol 58,No.3 Pág. 97,1993.