|
|
|
CAPÍTULO III Braquiterapia en próstata combinada Hormonoterapia y Braquiterapia Braquiterapia y Radioterapia Externa Cáncer de próstata. Braquiterapia. Implante de semillas de Iodo 125. Radioterapia Externa Conformada y Modulada. Prostatectomía radical. La Hormonoterapia Neoadyuvante. La Braquiterapia luego de Resección Trans-Uretral. La Braquiterapia de rescate post Radioterapia Externa. Braquiterapia y Radioterapia Externa combinadas. Radioterapia Conformada. La Radioterapia de rescate luego de cirugía con márgenes positivos. Braquiterapia de rescate luego de fracaso de un implante de Iodo 125
La Hormonoterapia Neoadyuvante. En la pubertad la hipófisis comienza a secretar mayores cantidades de hormona luteinizante (LH), folículoestimulante (FSH) y Hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH). La Hormonoterapia Neoadyuvante trata de reducir los andrógenos a nivel de castración porque los andrógenos son los compuestos hormonales que estimulan el crecimiento del tejido prostático. El acetato de Goserelin (análogo de la luteinizing hormone-releasing hormone analoge - GnRH ) en combinación con la flutamida interrumpe la producción de testosterona y reduce la testosterona sérica a niveles de castración. Se inyecta en el subcutáneo abdominal. Produce alteraciones vasomotoras (tufaradas de calor), impotencia (alrededor del 6 %) y disminución del volumen de los genitales. La rápida caída del PSA luego de hormonoterapia sugiere un pronóstico favorable: los pacientes en los que la disminución del PSA es del 80% o más dentro del primer mes de comenzado el tratamiento sobreviven significativamente más. Los que mantienen el PSA elevado por más de tres meses luego de la hormonoterapia tienen alto riesgo de progresión de la enfermedad dentro de los dos años. Toxicidad hepática de la Flutamida. Son síntomas de alarma la anorexia, náuseas, vómitos, fatiga, orina incolora, disconfort abdominal, ictericia. Discontinuar la flutamida si las transaminasas están 4 veces por encima de los valores normales. Hacer test de función hepática de base y las semanas 2,4,6 y 8. Otras causas de alteración del hepatograma : infección viral, alcohol, obstrucción biliar extrahepática, metástasis hepáticas. Causas extrahepáticas: injuria de miocardio, lesión de músculo esquelético, clearance renal comprometida. La Neoadyuvancia Hormonal la utilizamos para reducir el volumen prostático, y controlar la enfermedad mientras se hacen los preparativos para el tratamiento radical (Cirugía, Radioterapia Externa o Braquiterapia). Al reducir el volumen prostático se obtienen ventajas en cualquiera de los tratamientos radicales. No creemos que cambie el estadio clínico. Como el cáncer de próstata suele tener distintas estirpes celulares cancerosas (hormonosensibles y hormonoresistentes), actúa sobre las primeras y no sobre las segundas. Quedan entonces muchas menos células cancerosas, pero las hormonoresistentes continúan su proliferación, por lo que es necesario efectuar un tratamiento radical. La Neoadyuvancia Hormonal (es la hormonoterapia previa al tratamiento) es conveniente adminsitrarla hasta reducir el volumen prostático un 50 % de lo que era al principio. Pueden ser dos o tres meses. La Hormonoterpia Adyuvante es la que se da mientras está actuando la radiación; pueden ser otros dos a tres meses. En total cuatro a seis meses de tratamiento hormonal. Hay autores que requieren un tratamiento hormonal mínimo en total de seis meses. Los resultados finales de esta técnica en cuanto a aumento de la sobrevida a lo largo del tiempo necesitan de más estudios para confirmar sus efectos favorables. Hormonoterapia y estrategia en el tratamiento. Hay metástasis La Braquiterapia luego de Resección Trans-Uretral (RTU) y RTU luego de la Braquiterapia. Se considera que si han quedado dos tercios de tejido prostático es posible hacer el tratamiento de Braquiterapia con semillas de Iodo 125 luego de una resección transuretral de un adenoma prostático., sobre todo con la táctica periférica. La resección transuretral dejó un hueco en la parte central de la próstata, pero colocando las semillas en la periferia es posible hacer el implante. Esto es posible hacerlo bajo la guía de la Tomografía Axial Computada por la exactitud que permite colocar las agujas vectoras. Existen evidencias de que la Resección Trans-Uretral (RTU) tiene un efecto adverso en los pacientes con cáncer clínicamente localizado. Los pacientes con cáncer prostático que tienen obstrucción urinaria importante deben iniciar rápidamente un tratamiento adecuado (hormonoterapia, cirugía o radioterapia ) y la RTU evitarla o retardarla lo más posible. Luego de la RTU se espera la cicatrización (dos a tres meses). Se ha informado una tasa de incontinencia del 17 al 48%, cuando se efectúa la Braquiterapia luego de una RTU. La realización de una RTU luego de Braquiterapia ocasiona incontinencia urinaria de distinto grado en siete de cada diez pacientes. Volver a INDICE La Braquiterapia de rescate post Radioterapia Externa. El fracaso bioquímico es definido como dos aumentos consecutivos del PSA, un aumento mayor del factor 1.5 . El fracaso local se lo define como una biopsia positiva realizada en respuesta a evidencias de progresión observada en el examen dígito-rectal, ultrasonido, síntomas urinarios o a un aumento del perfil del PSA. El PSA es probablemente el más simple y adecuado indicador de actividad biológica prostática Alcanzar la cifra normal de PSA dentro de los 6 meses de finalizada la RxtExt es buen pronóstico. La elevación persistente del PSA más allá de los 6 meses post tratamiento identifica a un grupo de pacientes con alto riesgo de recurrencia. El nadir de 0.5 luego de radioterapia puede ser utilizado como indicador de sobrevida a diez años. La biopsia de rutina después del tratamiento, sin indicación clínica, no es una práctica útil. La biopsia post-irradiación se realiza por lo común basados en un tacto rectal anormal, definido como falta de regresión del nódulo, aumento de la asimetría de la glándula, o persistencia de la induración focal luego de 18 meses de la Radioterapia. A pesar de la biopsia positiva postirradiación una sobrevida asintomática es común. De 115 pacientes con biopsias positivas, 50 estuvieron libres de enfermedad con un seguimiento medio de 13.8 años (Bagshaw). Hacer Braquiterapia de rescate post Radioterapia Externa es riesgoso porque se trata de dar nuevamente una dosis radical. Rectitis intensa, riesgo de una fístula uretro-rectal son posibilidades a evaluar en esta situación. Por eso es importante el diagnóstico cierto de enfermedad en actividad, una re-estadificación, y la evaluación cuidadosa de los pro y contras de una situación en la que el re-tratamiento ha sido posible en ocasiones, con menores posibilidades de éxito que normalmente y muchas posibilidades de complicaciones. Volver a INDICE Braquiterapia y Radioterapia Externa combinadas. Radioterapia Conformada. La braquiterapia a una dosis de 12.000 cGy con Iodo 125, seguidos a las cuatro semanas con el inicio de Radioterapia Externa hasta una dosis de 4.000 cGy es una posibilidad de tratamiento en los estadios C. La combinación de Braquiterapia con Radioterapia Externa es una alternativa que ha dado excelentes resultados, pero se corre el riesgo de aumentar la morbilidad. Para disminuir la morbilidad se ha propuesto reducir la dosis a 10-12000 cGy con Iodo125 y agregar 4500 cGy a los dos meses aproximadamente de realizado el implante de semillas de Iodo125. Los pacientes que tiene biopsias positiva de vesículas seminales pueden ser tratados con este protocolo. En estos pacientes de mayor riesgo se aumenta el bloqueo hormonal total a nueve meses. Efectos colaterales del tratamiento combinado. Son mayores que con la Braquiterapia sola.Con este régimen más intenso se obtiene: Sobrevida a 10 años BQT sola BQT +RxtExt (Radge) 60% 76% Los efectos colaterales son: 88% de grados 1 y 2 de diarrea y disuria 55% dolor rectal y tenesmo 21% retención urinaria persistente Potencia sexual 82% al año y 77% a los dos años. En otras series de BQT previa a RxtExt: 75% cistitis o disurias suaves y transitorias 25% cistitis persistentes. 16% proctitis hemorrágica. Definición de grado 2 de proctitis: hemorragia rectal al menos una vez por semana por un período mínimo de un mes. El 14% se produce el primer año, el 72% el segundo año y el otro 14% al tercer año del implante. El cálculo dosimétrico del volumen rectal definido en cortes tomográficos 9 mm por arriba de las vesículas seminales y 9 mm por debajo del apex y delimitando el volumen por dos paredes. la dosis prescripta de 16.000 cGy a 1,3 ml resulta en una tasa de proctitis grado II a 5 años del 5% versus 18% para volúmenes > de 1,3 ml
La Radioterapia Conformada Es una técnica de Radioterapia Externa que pone énfasis en mejorar la puntería en la dirección del haz de radiaciones y en "conformar" o hacer coincidir la forma de la curva de isodosis que se ha determinado como dosis terapéutica con la forma de la próstata. Se reduce así el volumen irradiado y al reducir volúmenes irradiados se puede aumentar la dosis y habría menos sintomatología. asociada. Esta mejora técnica de la Radioterapia Externa se debe a la utilización de la Tomografía Axial Computada en la planificación del tratamiento haciendo posible la reconstrucción tri-dimensional de la lesión y la región anatómica en la que ella asienta. Con esta reconstrucción "tridimensional" el haz de radiación del Acelerador Lineal de Electrones puede ser mejor adaptado al órgano a irradiar construyendo colimadores que le dan la forma adecuada al haz de radiación. También es posible mejorar la "puntería" con la que se dirige el haz de radiación. Es una condición fundamental la repetibilidad muy exacta de las aplicaciones en las mismas condiciones que las planificadas, ya que cualquier pequeño desplazamiento cambia la "puntería" y el tratamiento se torna inútil. Mas sobre Radioterapia Conformada y Radioterapia de Intensidad Modulada La Braquiterapia con la técnica actual es también "conformada " (conformal = modelada o esculpida). en la literatura : Conformal Brachytherapy Planning. La planificación "modelada" está basada en la anatomía de la próstata determinada por la ecografía transrectal o la TAC más bien que por un blanco idealizado. Existe alguna controversia sobre qué modalidad de imagen define mejor la próstata pero pareciera que cualquiera de ellas es aceptable. Se toman la imágenes de Tomografía Axial Computada o las tomadas por Ecografía Transrectal con imágenes transversas a 5 mm. de incremento desde la base al apex. El área del implante es entonces indicado en cada imagen y la distribución óptima de las semillas es determinada sobreimponiendo las isodosis generadas por la computadora con el volumen blanco.
Volver a INDICE La Radioterapia de rescate luego de cirugía con márgenes positivos. La recaída luego de una prostatectomía radical con respecto al PSA está definida por persistencia de valores mayores de 0.2 ng/ml o por evidencia clínica de recurrencia. Niveles constantemente detectables sobre 0.2 ng/ml se consideran lo suficientemente ominosos como para investigar persistencia de la enfermedad (esto es con la prostatectomía, porque se ha extirpado toda la glándula, no así en Radioterapia o Braquiterapia donde queda glándula y los niveles de PSA serán mayores); en otras palabras, con la glándula permaneciendo in situ la producción de antígeno próstato específico (PSA) es previsible y los cambios son relativamente más lentos. Pero un cáncer "clínicamente no importante" puede transformarse en "importante" y desafortunadamente no hay prueba de laboratorio para determinar su futura conducta y por lo tanto el pronóstico. El hipervínculo "márgenes" lo lleva al resumen de la conferencia del Dr. Claude Schulman sobre el tema.
Volver a INDICE Braquiterapia de rescate luego de fracaso de un implante de Iodo 125 Wallner ha publicado su experiencia en el retratamiento del cáncer de próstata con recurrencia local en 13 pacientes, efectuando un segundo implante con semillas de iodo 125. Todos los pacientes tuvieron recurrencia palpable y biopsia positiva, sin evidencia de metástasis distal . La dosis entregada fué de 17000 cGy, pero a pesar del relativamente alto porciento de control local, la tasa de metástasis a los seis años después de reimplantados, fué del 100%. Hubo dos complicaciones rectales severas. Kaplan et al (Stanford University) trataron seis pacientes por recurrencia luego de implantes con semillas de Iodo 125, con Radioterapia Externa y en algunos casos concomitantemente con hipertermia. Tres de los seis pacientes tuvieron complicaciones vesicales o rectales severas, sin embargo los autores concluyen que la Radioterapia Externa puede ser efectuada con seguridad para tratar las recurrencias luego del implante con semillas de iodo 125. Volver a INDICE |