CAPÍTULO II
Braquiterapia en próstata con guía de Tomografía Axial Computada
Cáncer de próstata. Braquiterapia. Implante de semillas de Iodo 125. Implante de semillas de Iodo 125.
Radioterapia Externa Conformada y Modulada. Prostatectomía radical.
Evolución de la Tomografía Axial Computada en la Braquiterapia por Vía Perineal.
Táctica Homogénea y Táctica Periférica.
Perioperatorio cercano y alejado.
Dosimetría y "Tiempo real". Dosimetría tridimensional. Control de calidad.
La Braquiterapia de Alta y Baja Tasa de dosis.
Radiofisiopatología. Radiotolerancia. Relación Dosis-Tiempo y Dosis-Volumen
El seguimiento del PSA en Braquiterapia.
Evolución de la Tomografía Axial Computada en la Braquiterapia por Vía Perineal.
Luego de realizado un implante de semillas de Iodo 125 en próstata sea el método que sea el que se haya elegido para hacerlo, se hace un control de la colocación de las semillas de I-125 y la dosimetría, que consiste en determinar la dosis que recibe la próstata, particularmente a nivel de su cápsula y en la uretra. También es útil determinar la dosis recibida en vejiga y en recto.
Para hacer la dosimetría postoperatoria se utiliza un estudio hecho con la Tomografía Axial Computada (TAC), con imágenes correspondientes a "cortes" de la próstata en su totalidad, de base a punta y cada 5 milímetros. Y se utiliza la TAC porque da buenas imágenes. Porqué entonces no utilizar la Tomografía Axial Computada para realizar todo el procedimiento: implante y control?
Los primeros implantes en adenocarcinoma de próstata bajo control de Tomografía Axial Computada fueron hechos por Hilaris et al en el Memorial Sloan-Kettering de New-York, pero el método no se extendió por dificultades técnicas: un Tomógrafo Axial computado no tiene camilla preparada para poner al paciente en la posición en la que habitualmente se hacen los implantes: la posición de talla perineal. En esta posición, el paciente no entra , por tener las piernas abiertas, dentro del Gantry del Tomógrafo,y así el implante es muy dificultoso o casi imposible.
Pero el interés en utilizar la Tomografía Axial Computada como guía para los implantes por sus evidentes y grandes ventajas en cuanto a nitidez de la anatomía topográfica, ha llevado a buscar una vía alternativa para resolver las dificultades expuestas. Se utilizan dos vías en Tomografía Axial Computada que resuelven el problema planteado: La Vía Isquio-Rectal (Dr. Koutrouvelis et al,del Uro-Radiology Prostate Institute) y la Vía Transperineal (Dr. Latour et al, Instituto Angel H. Roffo, Buenos Aires) .Ambos procedimientos se describen a continuación.
La Braquiterapia de Próstata por Vía Transperineal bajo Guía de Tomografía Axial Computada como se describe a continuación a sido desarrollada en el Instituto de Oncología Angel H. Roffo de Buenos Aires por el Dr. Ricardo A. Latour*, con la colaboración del Dr. Alberto R. Casabe* y la Dra. Berta Roth*.
Tiene las siguientes características ventajosas:
- La colocación de las agujas vectoras se hace de acuerdo a lo planificado en la dosimetría previa (preplanning) . La diferencia entre lo planificado previamente y el control post-operatorio es mínima.
- Las agujas vectoras se colocan con gran exactitud en la periferia de la glándula, permitiendo una muy buena distribución de las semillas de acuerdo a la Táctica Periférica.
- En un mismo tiempo se hace un nuevo control de las dimensiones pre-implante, se realiza el implante, y se hace el control con cortes cada cinco milímetros para la dosimetría post-implante. El total del procedimiento se hace habitualmente en alrededor de una hora.
- Una vez colocadas las semillas, no se retiran las agujas y se hace el control tomográfico. Si ha quedado un sector sin una distribución satisfactoria, se reintroduce la aguja correspondiente y se corrige el defecto lo que es imposible hacer con el método de implante bajo guía ecográfica y radioscopía biplanar, que envía luego de una a cuatro semanas de hecho el implante a efectuar el control con la Tomografía Axial Computada: en este caso, no hay corrección posible.
- Es un método ESTEREOTAXICO, porque el implante se realiza colocando las agujas teniendo en cuenta las tres dimensiones, y es CONFORMADO, porque las semillas se sitúan en la periferia prostática, siguiendo la forma de la misma.
- La posición del paciente hace que la pelvis tenga menos presión venosa que con la posición de talla perineal habitual en los implantes bajo guía ecográfica.
- La Tomografía Axial Computada permite la conexión con una computadora con captura de imágenes con la programación para obtener curvas de isodosis en "tiempo real" (neologismo informático que significa "instantáneo")
La dificultad técnica de la utilización del Tomógrafo Axial Computado se resolvió colocando al paciente en decúbito prono, con la cadera en ligera flexión. Se obtiene así una excelente exposición del periné, el que queda en posición vertical.
TECNICA
Se obtienen las dimensiones de la próstata, prefiriendo obtenerlas con un estudio por TAC. El número y actividad de las semillas de iodo 125 se decide con la fórmula para implantes permanentes desarrollada por Roy et al en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, que es válida para una distribución periférica de las semillas. Obtenemos así una primera cifra de los milicuries necesarios, que dividida por la actividad de cada semilla nos dará la cantidad de semillas a utilizar. Con el programa de computación para Braquiterapia (utilizamos el Bra de Nuclemed), comprobamos si la cantidad de semillas y su distribución es la adecuada para el caso dado: la optimización se obtiene por prueba y error, cambiando la posición de las agujas de acuerdo a las curvas de isodosis que obtenemos con la computadora, hasta obtener la deseada curva de isodosis coincidiendo con la cápsula prostática. Esta curva de isodosis es chequeada con los cortes tomográficos.
PROCEDIMIENTO
La preparación preoperatoria comienza con una dieta pobre en residuos cinco días antes. A las 24 horas previas al implante comienza la última fase de la preparación con un laxante de los utilizados para preparación de radiología colónica, seguido de un gramo de neomicina cada cuatro horas. Antibioticoterapia de profilaxis en el momento que ingresa a Tomografía. El implante se realiza en el recinto de Tomografía Axial Computada bajo anestesia general, raquídea o con neuroleptoanalgesia mas anestesia local, esta última con la técnica descripta por Finochietto. Se coloca una sonda Foley número 18 con substancia de contraste en el balón, se vacía la vejiga y se agregan 30 centímetros cúbicos dentro de la vejiga de la substancia de contraste. Esto permite una excelente visualización de la uretra y de la posición de la vejiga. El paciente es entonces colocado en la mesa del tomógrafo, en pronación, con el sostén pelviano y ligera flexión de las articulaciones coxofemorales. Para obtener la posición descripta la pelvis es sostenida por un dispositivo en el que se apoyan las espinas ilíacas anterosuperiores y al mismo tiempo sostiene el template y el marcador rectal.
El paciente en posición en el Tomógrafo Axial Computado
Se hace un examen rectal para observar cualquier anormalidad y constatar la inclinación de la pared rectal anterior, inclinación que será dada a la sonda rectal y por ende al template. El campo es esterilizado y los campos son colocados de la manera correspondiente.
Se coloca el template,con la sonda rectal que tiene marcas metálicas cada centímetro y se la introduce unos 8 centímetros en el recto,y la posición del template es angulada de manera que las agujas atraviesen la próstata del apex a la base.siguiendo su eje longitudinal. El ángulo del template y la altura del mismo puede ser cambiado de manera de evitar la interferencia del arco pubiano. Es importante que el template esté lo más cerca posible de la piel del periné para disminuir la desviación de las agujas del plano de su inserción.
. Se obtienen entonces tomografías de control para comprobar las dimensiones de la próstata, y se coloca la primera aguja guía, controlando con una radiografía exploradora la posición de la punta de la misma, la que dejamos a medio centímetro del balón de la Foley..A continuación se hace un corte tomográfico, y se van colocando las agujas restantes tomando como guía la primera aguja colocada. Se conforma así el círculo de agujas en posición subcapsular, en la periferia prostática y cumpliendo la distribución que se determinó en la planificación previa. La posición de las agujas se va confirmando con varias radiografías exploradoras y con los cortes tomográficos que sean necesarios, hasta obtener la colocación de las agujas como se había previsto en la planificación previa. Utilizamos agujas descartables o agujas de Mick indistintamente.Si a las agujas se les quita el mandril al obtener las tomografías, no se producen artefactos radiológicos, y las agujas se ven con gran nitidez.
Colocadas todas las agujas, se pasa a introducir las semillas, dejando las agujas en la posición de la última semilla, y se hace un control con cortes topográficos cada 5 milímetros de base a punta de la próstata. Si se observa un sector en el que las semillas sean insuficientes,se reintroduce la aguja correspondiente a se pone una adyacente, pudiéndose de esta manera efectuar correcciones post-control de tomografía axial computada, cosa que es imposible hacer con los implantes guiados por ecografía.
La cistoscopía que se preconiza en los implantes guiados con ecografía es innecesaria dado que la excelente visualización de la uretra y de la vejiga evita que se depositen semillas en estos órganos.
La sonda Foley es retirada habitualmente dentro de las 24 horas de hecho el implante, y al paciente y familiares se les dan instrucciones sobre radioprotección.
DISCUSION
Desde octubre de 1996 a agosto de 2003 se han implantado con esta técnica doscientos cuarenta y nueve pacientes estadios T1 y T2N0M0.
Ninguna complicación fué observada.No hubo obstrucción que requiriera cateterización, cuando hubo alguna hematuria fué mínima, no se desarrollaron hematomas perineales ni infecciones. La colocación de las semillas en la periferia fué acompañada con desaparición de la pérdida de semillas por uretra, pero con un aumento importante en la migración de semillas a pulmón (una o dos semillas en alrededor del 25 % de los pacientes. Interpretamos esto como una mayor posibilidad de colocar semillas dentro del plexo venoso periprostático sobre todo cuando se colocan las semillas fuera de la próstata, lo que ocurre más frecuentemente cerca del pico prostático.
En resumen, la posición en pronación con la cadera en ligera flexión permite una excelente exposición del periné ,disminuye la presión venosa intrapelviana y minimiza la posibilidad de hematomas. No hemos tenido problemas por interferencia del arco pubiano, La Tomografía Axial Computada permite una óptima colocación de las agujas vectoras, y el uso de la sonda de Foley con substancia radioopaca , con líquido de contraste intravesical logra una visualización de la vejiga que minimiza la posibilidad de penetración de la uretra y de la vejiga. El recto es ampliamente evitado. La distribución de las semillas en la periferia evita la excesiva irradiación de la uretra con lo cual hemos disminuido totalmente los síntomas de irritación uretral observados en nuestra previa experiencia de implantes por vía retropúbica. Creemos que esta técnica es una muy buena alternativa al implante por vía perineal y guía por ecografía transrectal con radioscopia biplanar.
*.- Dr. Alberto R. Casabe. Jefe de Urología del Instituto Angel H. Roffo.
*.- Dra. Berta Roth. Jefa de Terapia Radiante y Diagnóstico por Imágenes del Instituto Angel H. Roffo.
*. Ex Jefe del sector de Braquiterapia del Instituto Angel H. Roffo.
Táctica Homogénea y Táctica Periférica.
La distribución de las semillas en la periferia de la glándula es la llamada TACTICA PERIFERICA (implante de semillas periférico), mientras que la distribución de las semillas en todo su volumen es la TACTICA HOMOGENEA (implante de semillas en forma homogénea)..
VENTAJAS DE LA TACTICA PERIFERICA
No se lesiona la uretra
Menor dosis en la uretra
Se pierden menos semillas
Hay menor desplazamiento de las semillas
No se utilizan semillas de distinta actividad, simplificando el procedimiento
El tumor suele ser periférico, la mayor dosis se obtiene a nivel del tumor
Las semillas se pueden colocar con un aplicador (por ejemplo aplicador de Mick); se pueden cargar en una aguja, (agujas "pre-cargadas" colocando un "espaciador " entre semilla y semilla), o utilizando el sistema RAPID-Strand, que consiste en tiras de 10 semillas unidas por un material reabsorvible (vicryl). El sistema de las agujas pre-cargadas y el RAPID-Strand tienen la ventaja que con mayor facilidad tenemos buena simetría en la colocación, pero para nosotros tienen el inconveniente de que si hay cambios con respecto a la planificación previa es muy difícil adaptarse a las nuevas necesidades. Por ejemplo en el sistema RAPID-Strand vienen las semillas en tiras de 10 unidades. Si necesitamos hacer líneas de semillas en número de seis perdemos las ventajas que implica el RAPID-Strand e incluso es mucho más dificultoso que con el aplicador de Mick, que nos da gran flexibilidad en la colocación de las semillas y por ello es que lo preferimos en ocasiones en que la longitud a implantar es mayor de 5 centímetros. Con las RAPID-Strand no hay pérdidas de semillas por la uretra ni desplazamientos dentro de la glándula, ni embolización en pulmón durante los primeros 30 días, pero luego, una vez que se absorbió el material que envuelve y une a las semillas (Vicryl) , aparece un porciento de embolización en pulmón sobre todo cuando se colocan semillas bordeando por fuera de la cápsula prostática o de pérdida por uretra cuando están colocadas muy cerca de la misma. . No hay informe de que alguna semilla embolizada (la gran mayoría de las semillas embolizadas aparecen en pulmón) provoque algún inconveniente. Si se está muy seguro de que el pre-planning será igual al implante real, el sistema RAPID -Strand es una excelente alternativa.
Control postoperatorio: cortes cada 5 milímetros. Se hace en el mismo acto operatorio, cuando se utiliza la Tomografía Axial Computada.
Los defensores de la táctica homogénea piensan que el exámen de las semillas revela que a menudo se mueven ligeramente luego de dejar los rígidos confines de la aguja y una alineación precisa de las semillas es rara. Si la planificación requiere que los espacios entre semillas y agujas sean amplios, cualquier movimiento de cierta magnitud de las semillas puede fácilmente ocasionar áreas de subdosaje. El efecto del movimiento de las semillas puede ser minimizado adoptando una filosofía standard espaciando las semillas 1.0 cm de centro a centro, y las agujas de 0.5 a 1 cm y variando la actividad de las fuentes para alcanzar la dosis deseada. Este enfoque resulta en un implante con un mayor número de semillas con más baja actividad individual, y a la "protectora" particularidad de las semillas cercana unas de otras que hace que sea menos probable que se creen áreas de subdosaje si ocurren movimientos de la semillas.
La táctica periférica a la que se además de las fuentes periféricas se le agregan fuentes más centrales, se la denomina táctica periférica modificada. Puede ser simétrica si se agregan las fuentes simétricamente en cada mitad, o desbalanceada si se agregan más fuentes de un lado que del otro. Dado que a mayor volumen tumoral se debe agregar más dosis (recordar los varios "volúmenes blanco" de Pierquin) , si tenemos un nódulo del lado derecho y queremos sobredosarlo, insertaremos más fuentes de ese lado: táctica periférica modificada desbalanceada al lado derecho, en este caso.
Si se quiere obtener el efecto de las agujas "dummbell" de Paterson (más carga en las puntas, cuando no se pueden cruzar los extremos) en la base y apex prostaticos colocaremos fuentes una a continuación de la otra, sin espacio intermediario. Esto no se puede hacer con las Rapid Strand actuales, pero sería posible si los fabricantes expenden las tiras de diez semillas con doce, la primera y la segunda y la última y anteúltima sin espaciadores. Esto sería particularmente útil en la base prostática que resulta habitualmente subdosada y por donde se tienen más persistencias del adenocarcinoma.
Cuando hay posibilidades de subestadificación (estadío clínico T2, pero puede haber extensión microscópica más allá de la cápsula prostática, siendo en realidad un T3) , la curva de isodosis de 16.000 cGy se la lleva de 0.5 a un cm por fuera de la cápsula prostática. (Según Wallner et al )
La táctica periférica extracapsular descripta por Dattoli , Wallner et al no tiene mayor migración de semillas y la dosis en la uretra es menor. Las agujas extracapsulares se colocan rasando la cápsula prostática en el corte tomográfico de mayor diámetro. Planned Extracapsular
Perioperatorio cercano y alejado.
Complicaciones del implante por vía perineal bajo control de tomografía Axial Computada
COMPARACION DE LAS COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS ENTRE LA TECNICA RETROPUBICA Y LA TRANSPERINEAL
| COMPLICACIONES | VIA SUPRAPUBICA * | TRANSPERINEAL ** |
| NUMERO DE PACIENTES | 40 | 22 |
| SIN COMPLICACIONES | 65% | 95.5% |
| DISURIA | 15% (6) | 0% |
| RECTITIS LEVE O MODERADA | 12.5% | 0% |
| RETENCION DE ORINA AGUDA | 5 % | 4.5% (1) |
| OTRAS | ESCLEROSIS DEL CUELLO VESICAL,RTU.,INCONTINENCIA | NINGUNA |
* Junio de 1982 a junio de 1992. Braquiterapia en el Adenocarcinoma de Próstata. Dres. Scorticati C., Bellora R., Angeloni R.,Scorticati C. (h).-Revista Argentina de urología Vol 58 No. 3 Año 1993
** Octubre de 1997 a enero de 1998
Las CONCLUSIONES son que en el cáncer localizado de próstata el implante por vía perineal bajo control de
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA (TAC) es de calidad satisfactoria porque:
*.- La TAC tiene definición y contraste de imágenes muy buenos.
*.-Las agujas vectoras se colocan con gran exactitud.
*. - La distribución de las semillas es de acuerdo a lo planificado
*.- No hay morbilidad postoperatoria significativa.
La vía Isquio-Rectal ha sido desarrollada por el Uro-Radiology Prostate Institute,Vienna,Virginia; Department of Radiation Oncology, Howard University College of Medicine,Washington, DC y el Department of Urology, University of Virginia Health Sciences Center, Charlottesville,Virginia, por Koutrouvelis et al
Braquiterapia Por Vía Isquio-Rectal Bajo Guía de Tomografia Computada Tridimensional en Cancer de Próstata con Resección Transuretral Previa . Panoa Koutrouvelis et al
Journal of Brachytherpy International 1999;15:65-72
Se trataron 32 pacientes con Cancer de Próstata y Resección Transuretral previa (RTU) mediante Braquiterapia Estereotáxica por vía isquio-rectal bajo guía de Tomografia Acial Computada Tridimensional (TAC).
La planificación previa (pre-planning) fué hecha con Tomografía Axial Computada.
La colocación de las agujas after-loading fué efectuada con el sistema estereotáxico montado en la mesa del TAC.
La dosis prescripta fue de 12.000 cGy en la cápsula para el paladium-103 y de 16.000 cGy para el Iodo-125. De 8 a 48 meses luego del implante, con un seguimiento medio de 24 meses, ninguno de los pacientes desarrolló obstrucción urinaria con la necesidad de una incisión o una resección trans-uretral.. Con el implante estéreo-táxico tridimensional a través del espacio isquiorectal bajo guía de TAC el riesgo de incontinencia en los pacientes con RTU previa es mínimo, ya que se evita la colocación de semillas en áreas vitales.
Discusión:
La resección transuretral remueve la uretra prostática y el cuello vesical que contiene el mecanismo del esfínter interno. El epitelio de la uretra crece desde ambos extremos formando una nueva uretra sin el músculo del esfínter o sin su irrigación. La continencia post RTU se logra principalmente con el mecanismo del esfínter externo, jugando la uretra y el esfínter interno su rol.
La continencia con el implante bajo guía TAC y vía isquiorectal es lograda por la apropiada colocación de las agujas colocando las semillas radioactivas fuera de la uretra y del diafragma urogenital.
Bajo la guía de la TAC los defectos grandes de la RTU son bien demarcados y se evita dejar semillas en la cavidad de la RTU y la consiguiente perdida de las mismas.
Reprints: Panos G. Koutrouvelis,MD,8320 Old Courthoouse Rd #150,Vienna, VA 22182
Dosimetría y "Tiempo real". Dosimetría tridimensional.Control de calidad.
La medición de la dosis de radiación que se administra al paciente es la dosimetría, la que tiene una etapa previa (la dosimetría pre-implante o pre-planificación), la dosimetría intra-operatoria (mal llamada de "tiempo real" porque es una traducción del inglés "real time" que significa instantánea), y la dosimetría post-operatoria.
La dosimetría pre-operatoria es muy importante porque se planifica la distribución y la cantidad de semillas de Iodo 125 que se colocarán, y la actividad radioactiva de las mismas. La dosimetría de "tiempo real" (que mejor llamaríamos instantánea) permite corregir y adaptar mejor la dosis a las condiciones del momento en que se realiza el implante. La dosimetría post-operatoria es la que nos dá el resultado final del esfuerzo realizado, es la que finalmente se toma en cuenta, y es la que nos dará una idea de la calidad final implante . Si este resultado no es satisfactorio, han resultado inútiles la planificación previa y la dosimetría instantánea o de "tiempo real".
El implante tiene tres dimensiones y la dosimetría se puede representar con las computadoras actuales en una imagen tridimensional. Los cortes tomográficos con sus curvas de isodosis son también tridimensionales : el ancho y el alto (ejes" X" e "Y") son las dos dimensiones del corte. El tercer eje o "Z" (profundidad) lo da los sucesivos cortes, que son hechos cada 5 milímetros.
El control de la calidad del implante se hace sobre todo con la dosimetría post-operatoria y cuando es posible con los nomogramas (ej. nomograma de Anderson).
La Braquiterapia de Alta y Baja Tasa de dosis:
IMPLANTES
PERMANENTES: Iodo 125, Paladium 103
TRANSITORIOS: Iridium 192 HDR y LDR
La Tasa de Dosis (o Dose-Rate) es la cantidad de radiación que se va entregando por unidad de tiempo.
Los implantes permanentes son de muy baja tasa de dosis-tiempo (máximo al principio del implante, en la isodosis que coincide con la cápsula prostática, 200 cGy día.).
Los implantes transitorios pueden ser hechos con un isótopo radioactivo (Iridium 192, Cesio 137) de baja, mediana o alta tasa horaria. Pueden ser colocados manualmente o por intermedio de un equipo especial telecomandado, diseñado para proteger de la radiación a los operadores, al personal de enfermería, familiares etc. En próstata se utiliza únicamente Iridium 192 para los implantes transitorios , ya sean de baja tasa horaria (LDR-1000 cGy día)o de alta tasa horaria (HDR- 500 cGy en pocos minutos) y Iodo 125 o Paladium 133 para los implantes definitivos.
Equipos Telecomandados de alta y baja tasa de dosis.La "Braquiterapia Pulsátil".
Los implantes transitorios de alta tasa horaria (High-Dose-Rate : HDR ) con dosis de alrededor de 500 cGy en pocos minutos y los implantes transitorios de baja tasa horaria (Low-Dose-Rate :LDR : 1000 cGy día), al igual que la Braquiterapia Pulsátil, que se hace esta última con un equipo telecomandado de alta intensidad, pero dando una dosis diaria de alrededor de los 1.000 cGy tratando de imitar la distribución horaria de dosis de la Braquiterapia clásica (1.000 cGy-día), distribución horaria que es la de mayor efectividad radiobiológica para los tumores de rápido crecimiento (epiteliomas indiferenciados) son actualmente realizados de preferencia con equipos telecomandados por razones de radioprotección.
En la irradiación de Baja Tasa de Dosis (LDR) la irradiación es continua, no es necesario fraccionarla., y tiene la mejor tolerancia y la mayor efectividad radiobiológica. Recordemos que la irradiación con Iodo 125 corresponde a la clasificación de muy baja tasa horaria: 180-200 cGy día , y que es adecuada para los tumores de bajo índice de crecimiento como es el adenocarcinoma de próstata. Se piensa que la irradiación continua es de mayor efectividad radiobiológica que la fraccionada porque va deteniendo la duplicación celular en el período pre-mitótico, cuando las células son más radiosensibles a la radiación.
La Braquiterapia de alta tasa de dosis se combina con Acelerador Lineal de electrones para mejorar la tolerancia.Da una muy alta dosis en muy poco tiempo: obliga a fraccionar la dosis. Un protocolo típico es dar cuatro aplicaciones de 500 cGy en 48 horas, y luego de 2-4 semanas de intervalo, completar la dosis con 4.000 cGy con Acelerador Lineal de Electrones por medio de cuatro campos de 9x 10 cms, incluyendo las vesículas seminales. Indicado en cáncer de próstata en protocolos que no contemplan la reducción de volumen con tratamiento hormonal previo (neo-adyuvancia hormonal).
Radiofisiopatología. Radiotolerancia. Relación Dosis-Tiempo y Dosis-Volumen
Con distintos esquemas de distribución de la radiación en el tiempo, STRANKVIST estableció una relación entre la dosis y el tiempo en que se aplica la dosis. Una sola aplicación de 2000 cGy en un día, equivaldría a 6000cGy en 45 días. Si se da una dosis por encima de la curva de Strankvist, se producen necrosis de los tejidos. Por debajo de dicha curva, hay persistencia del tumor. La radiotolerancia de los tejidos sanos aumenta con una distribución de la dosis en el tiempo adecuada. La dosis que entrega el Iodo 125 tiene una distribución en el tiempo (vida media del radioisótopo de 59,6 días) que es muy adecuada para los adenocarcinomas de mediano a lento crecimiento, como es el caso del adenocarcinoma de próstata.
Tambíen existe una relación Dosis-Volumen: a menor volumen irradiado,mayor tolerancia; ese es el motivo de tratar de que los volúmenes irradiados sean lo más pequeños posible, lo que se consigue mejorando la puntería en la aplicación de la radiación.
El seguimiento del PSA en Braquiterapia.
El antígeno próstatoespecífico (PSA es una proteasa sérica presente en el líquido seminal, y su papel sería el de licuar el coágulo seminal). Se lo ha llamado como el marcador específico del epitelio prostático normal o maligno. Como marcador del seguimiento post-tratamiento el PSA ha mostrado gran especificidad. Los niveles de PSA han mostrado también mayor sensibilidad que la centellografía ósea en detectar recurrencia de la enfermedad, y puede comenzar a elevarse 6 a 12 meses antes de que la centellografía ósea muestre actividad neoplásica. Otra ventaja del PSA es ser su costo mucho menor que el de la centellografía. Luego de una prostatectomía excitosa el nivel del PSA baja a la cifra que se encuentra en las mujeres (0.4 ng/ml). Valores por encima de este nivel indica enfermedad residual, o pronostica una pronta recurrencia. Es muy distinta la situación luego de la braquiterapia ya que no se extirpó el tejido prostático; el nivel del PSA comienza a bajar paulatinamente, e incluso puede haber un "rebote" si antes se hizo hormonoterapia. El nivel más bajo luego de Braquiterapia se alcanza no antes de los 6 meses y aún de los 12 meses. El nivel de declinación del PSA es una función exponencial y una desviación de este patrón puede ser un índice de enfermedad en progresión. Es útil monitorear la respuesta de la homonoterapia: las respuestas más durables se ven en pacientes cuyo PSA declina al menos un 80% en las primeras cuatro semanas (con bloqueo total). Como índice de progresión de la enfermedad, el PSA precede a otros indicadores clínicos en 6 a 12 meses. El nadir (punto más bajo del PSA) se discute, considerando que se debe llegar luego de un tiempo aún no bien determinado ( de seis meses hasta dos años y medio) a 1ng/ml y aún menos .
Tiempo medio del descenso del PSA luego del tratamiento:
| Post-Radioterapia externa | Post Braquiterapia con Iodo 125 | Post cirugía |
| 2.6 meses | 3 meses | 3 días |
El nivel del PSA pretratamiento es el más significativo factor pronóstico en cuanto a falla local. El rol del PSA densidad es más discutible (se obtiene dividiendo el PSA pretratamiento por el volumen prostático también pretratamiento)
La correlación entre la disminución de masa tumoral y la disminución de la cifra del marcador no son paralelas, sobre todo con la homonoterapia.
Definitive Therapy for Stage T1/T2 Prostate Carcinoma:PSA-Based Comparison Between Surgery,External Beam,and Implant Radiotherapy-Christopher R. King et al Yale University School of Medicine,New Haven,Connecticut.
Journal of Brachytherapy International 1998;14:169-177
El objetivo del trabajo es comparar la respuesta bioquímica de 221 pacientes con estadios clínicos T1/T2 de adenocarcinoma de próstata que fueron tratados en la Yale University School of Medicine con prostatectomía radical (PR), radioterapia externa (RTE) o con implante transperineal. (ITP). Los tres grupos tienen parámetros tumorales comparables: el score de Gleason medio fue de 6 en los tres grupos; el Antígeno Próstato Específico Inicial (PSA) fué de 7.9,9.7 y 8.9 ng/ml para los grupos PR, RTE e ITP respectivamente. Todos los pacientes quirúrgicos fueron N0. Las sobrevidas libres de enfermedad por control bioquímico (PSA) fué a los 48 meses fue del 60 % para el grupo ITP , 70 % para el grupo PR y 43% para el grupo RTE. La respuesta bioquímica (PSA) libre de enfermedad fué equivalente entre los grupos ITP y PR , pero superior para los grupos ITP y PR cuando se comparan con el grupo RTE (P<.04). En conclusión, utilizando el criterio de seguimiento a 48 meses con el antígeno próstato específico (PSA), la prostatectomía radical y el implante perineal tienen una respuesta de control biológico libre de enfermedad superior a la radioterapia externa para pacientes T1/T2 tratados en la misma institución.
Discusión: La Braquiterapia para el carcinoma de próstata ha mejorado radicalmente desde el desarrollo de la técnica transperineal. Los métodos previos de implante retropúbico eran técnicamente más dificultosos y los resultados dispares según los autores. Las técnicas actuales, ya sea con guía por ultrasonido o por Tomografía Axial Computada han demostrado resultados reproducibles y favorables basados en el seguimiento del PSA.
El aspecto más importante del presente trabajo es que los resultados se han obtenido en una misma institución con las tres técnicas, utilizando los mismos criterios de estadificación y de seguimiento. Los resultados muestran ser iguales con las prostatectomía radical y el implante transperineal de Iodo 125 y superiores a los de la radioterapia externa en los primeros cuatro años de seguimiento.
Evolución del PSA en un paciente (Braquiterapia)
Paciente de 76 años. Gleason 1+3 = 4 , sin infiltración perineural. Cápsula conservada. T2N0M0 Se colocaron 55 semillas de 0.45 por semilla : 24.75 mCi.
El PSA disminuye pero cuatro años y cuatro meses luego de la braquiterapia sube a 2.16 ng/ml. A pesar de tener un aumento del PSA que indicaría fracaso del tratamiento se decide seguir en observación, y el PSA comienza a disminuir nuevamente hasta que a casi siete años del tratamiento el PSA es de 0.3 ng/ml. El paciente nunca recibió hormonoterapia.
VALORES DE PSA POST BRAQUITERAPIA
23 de noviembre de 1997 ........................20 ng/ml ..BRAQUITERAPIA
22 de marzo del 2000..................................2.80 ng/ml
13 de julio del 2000.....................................1.90 ng/ml
4 de octubre 2000........................................1.70 ng/ml
30 de marzo 2001......................................1.10 ng/ml
3 de diciembre del 2001..............................1.19 ng/ml
14 de septiembre 2001...............................2.30 ng/ml
10 de enero 2002.......................................1.38 ng/ml
21 de marzo 2002.......................................2.16 ng/ml
15 de octubre 2002.....................................1.08 ng/ml
15 de abril 2003...........................................0.48 ng/ml
17 de octubre 2003......................................0.61 ng/ml
1 de abril 2004..............................................0.54 ng/ml
26 de octubre 2004.......................................0.30 ng/ml
