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Capítulo IV

Braquiterapia en próstata. Resumenes de artículos .

Cáncer de próstata. Braquiterapia. Implante de semillas de Iodo 125.

Radioterapia Externa Conformada y Modulada. Prostatectomía radical.

Definiciones de D90, D100, y V100

D90 :  dosis mínima que cubre el 90% de la próstata

D100: dosis mínima que cubre el 100% de la próstata

V100: porcentage de próstata que recibe el 100% de la dosis prescripta

Los implantes asociados con D90  de < 90% de la dosis prescripta tienen 80,4% de PSA-RFS (Prostate Specific Antigen-Relapse Free Survival)

*.- La glándula prostática está dividida en tres zonas-la periférica, la transicional y la central. La mayoría de los cánceres prostáticos se inician en la zona periférica de la glándula (aproximadamente el 70%).10-15% en la zona central y el resto en la zona transicional .

CLASIFICACION HISTOLOGICA.- El exámen microscópico de la biopsia nos muestra distintos aspectos que se han correlacionado con la agresividad. Así el grado histológico en el cáncer de próstata es la variable clínica más valiosa para predecir la evolución. El sistema de Gleason ha sido aceptado por ser reproducible y tener valor predictivo. Reconoce cinco grados de modelos histolótgicos, y combina el modelo histológico dominante y secundario en una suma histológica (score de Gleason).

El grado del tumor es, entonces,  un sistema para apreciar la diferenciación de las células tumorales. Cuanto más indiferenciado son las células tumorales, más agresivo es el cáncer. El sistema más utilizado es el de Gleason. Se basa en la extensión en la que las células tumorales están dispuestas en estructuras glandulares reconocibles. El grado 1 está formado por células que forman glándulas de estructura casi normales. La estructura glandular progresivamente se vuelve más y más irreconocible  y el Grado 5 de tumor,que es el mayor, está formado por células cancerosas indiferenciadas. Cuanto más alto es el grado de Gleason, es peor el pronóstico. Se debe distinguir el GRADO de Gleason del SCORE de Gleason. Desde que el cáncer de próstata es a menudo heterogéneo, se toman un número de biopsias para establecer el grado del tumor y luego el número de los dos más prominentes grados se suman para determinar el score del tumor. Así, el máximo score de Gleason es 10 (5+5), y es el score el que nos da una información más útil para el pronóstico.

Pacientes con seguimiento sin tratamiento. Score de Gleason y su significado pronóstico

*. La Estadificación toma en cuenta el tamaño del tumor , su extensión y su diseminación. La clasificación de Whitmore-Jewet desde estadio A a D ha sido y es utilizada aún por autores americanos, en cambio la TNM es favorecida por los autores europeos.

- ESTADIFICACIÓN  TNM

  T= Tumor ;        N= Node (ganglio) ;     M=   Metástasis

Estadio              Definición del criterio para la clasificación

 T1  Tumor no perceptible clínicamente, no es palpable ni visible. Diagnosticado en forma microscópica en el material de resección endoscópica o  pieza de adenomectomía o en bipsia prostática efectuada por elevación del PSA

                                                                                                                                  TNM    

                                        Hallazgo histológico incidental                                         T1    

                                        Tres o menos focos microscópico                                 T1a        

                                        Más de tres focos microscópicos                                    T1b     

                                        T1 pero con PSA elevado                                                   T1c

Tambien:

T1a tumor que compromete menos del 5% del material examinado

T1b El tumor compromete más del 5% del material examinado

T2 Tumor clínicamente confinado dentro de la próstata. Sin compromiso de la cápsula

                              Tumor que comprende la mitad de un lóbulo o menos        T2 a

                                      Compromiso de más de la mitad de un lóbulo prostático    T2b

                                         Compromiso de ambos lóbulos prostáticos                          T2c

T3        Tumor que se extiende fuera de la cápsula prostática,  cuello vesical, vesículas seminales, pero no está fijado

                                            T3a   Compromiso capsular unilateral

                                             T3b    Compromiso capsular bilateral

                                             T3c   Hay invasión de vesículas seminales                                  

T4     Tumor que invade estructuras adyacente (excepción de las vesículas seminales)

                                    T4a Comrpomiso de vejiga, o esfinter externo o recto

                                     T4b Compromiso de músculos elevadores y/o pared pelviana

                                        Metástasis en ganglios linfáticos                                            N+     

   N                                      N1: invasión de un solo ganglio linfático regional. N2 Múltiples ganglios linfáticos regionales. N3 hay una masa fija sobre la pared pelviana con un espacio libre entre ella y el tumor. N4: Invasión de ganglios yuxtaregionales.                                                                          

M   Metástasis a distancia

*.- Se deben biopsiar las vesículas seminales en todos los pacientes.

                                        Metástasis distales                                                                     M+            D

TNM EN CÁNCER DE PRÓSTATA     

Tx    No se investigó tumor prostático (No se hizo tacto rectal ni ecografía transrectal)

T0     No se halló tumor prostático

T1 Tumor no palpable ni detectable por ultrasonografía.

T1a Cáncer bien diferenciado diagnosticado por una Resección Transuretral de la próstata y que comprende menos del 5 % del tejido resecado.                                                                                                                                                                                                                                        T1b   Cáncer bien diferenciado diagnosticado por Resección Transuretral y que comprende más del 5% del tejido resecado.                                       T1c Tumor hallado por biopsia con aguja, indicada por PSA elevado pero no palpable ni visible por ecografía transrectal.

T2 Tumor confinado dentro de la próstata

    T2a Confinado a un lóbulo

    T2b Presente en los dos lóbulos

T3 Tumor que atravesó la cápsula prostática.

    T3a Tumor extracapsular

    T3b El tumor invade las vesículas seminales.

T4 El tumor invade o está fijo a estructuras vecinas por ej. vejiga

    No Ganglios pelvianos negativos    

    N1 Ganglios pelvianos positivos.

    N2 Metástasis en un único ganglio regional, mayor de 2 cm y menor de 5 cms.

    N3  Metástasis en ganglio regional mayor de 5 cms

M0 No hay metástasis

    M1a Ganglios extrapelvianos positivos

    M1b Una o más metástasis óseas.

    M1c Metástasis en vísceras sólidas

Comparación entre Grado Histológico y Score de Gleason

Grado histológico                                                          Score de Gleason

Grado I: bien diferenciado...............................................................2, 3 ,4

Grado II: moderadamente diferenciado................................. ........5, 6, 7

Grado III: pobremente diferenciado..............................................8, 9, 10

- El 50 % de las necrosis rectales comienzan con una biopsia.

- Un porciento elevado de fístulas uretrorectales comienzan con una Resección transuretral (RTU) luego de la radioterapia.

- Se recomienda hacer biopsias luego de radioterapia sólo por vía perineal.

- Las resecciones transuretrales previas al implante deben ser evitadas. La mayoría de las obstruccione se solucionan a medida que el tejido prostático se reduce.

- Si es imprescindible la RTU se debe limitar protegiendo la parte posterior y apical para reducir la posibilidad de fístulas e incontinencia

- Criterio de curación: Definición de fracaso terapéutico: dos aumentos secuenciales del PSA. Un PSA. mayor de 1 ng/ml dos o más años luego de la radioterapia.

- La Radioterapia Externa cura menos del 40 % de los T1-2Nx y menos del 20 % de los T3-4.

Ploidia: análisis del DNA: Otro elemento de análisis es la ploidia, analizada por citometría de imagen o por citometría de flujo. Se ha observado que los pacientes  diploides tienen mejor evolución que los no-diploides (o aneuploides)   y en algunos estudios la ploidia fué el  único factor predictivo importante encontrado. También se ha observado que todos los tumores no diploides estaban asociados a niveles elevados de PSA y que hay una importante correlación entre sobrevida y tipo de ploidia. La correlación de tumores no diploides ( o aneuploides) con altas tasas de progresión y menores porcientos de sobrevida ocurre en todos los estadios; esta correlación es motivo suficiente para decidir el tipo de tratamiento: los tumores aneuploides tienen tres veces más probabilidades de recurrir y dos veces más de probabilidades de estar diseminados más allá de la próstata.

     BRAQUITERAPIA EN ADENOCARCINOMA DE PROSTATA

Dr.Ricardo A. Latour

    El tratamiento del carcinoma de próstata localizado continúa siendo uno de los temas más controvertidos de la oncología contemporánea. Conceptualmente, la Braquiterapia ofrece la ventaja de una dosis de radiación altamente confinada con una caída aguda de la dosis más allá del volumen de interés. En otras palabras, intenta aumentar la dosis relativa integral a la próstata y al tumor.

    En el caso de la próstata se han efectuado o se efectúan los siguientes procedimientos de Braquiterapia:
Implantes de semillas de IODO 125 de baja intensidad, de PALLADIUM 103 de baja intensidad, de IRIDIUM 192 de intensidad intermedia (1000 cGy/día), y de alta intensidad con equipos telecomandados (High Dose Rate), éstos últimos dando una dosis elevada en muy poco tiempo, o entregando la dosis protractada en el tiempo simulando un implante de intensidad intermedia (1000 cGy/ día): Braquiterapia pulsátil (nombrada también "pulsada", mala traducción del inglés "pulsade".)
De interés histórico son los implantes con agujas de Radium 222, con semillas de radón, de Oro 198 y de coloide radioactivo con Oro 198.
Nuevos isótopos en evaluación son el Americium 241, el Iterbium 169 con una energía de 93 keV y una vida media de 30 días, y el Samarium.

IMPLANTES DE SEMILLAS DE IODO 125. Es un implante definitivo. Las semillas están construídas con titanio, metal que tiene una excelente tolerancia en el organismo. El Iodo 125 tiene una vida media de 60 días, y el total de la radiación la entrega en un año. La dosis más importante la da en los primeros 60 días en los que la próstata recibe 8.000 cGy. Los otros 8.000 cGy se entregan en el resto del tiempo hasta cumplir el año.

IMPLANTE POR VIA RETROPUBICA:  Tiene interés histórico .Tocar este tema sirve para comprender mejor la evolución, el estado actual y las indicaciones de la Braquiterapia, y es un recuerdo y homenaje a los que iniciaron el método.     Introducida en el Memorial Sloan Kettering Hospital de New York por Whitmore y Hilaris. Requiere una laparotomía que incluye la disección de los ganglios linfáticos con finalidad de estadificación, movilización de la próstata y un implante a mano libre de las agujas vectoras. Al mismo tiempo se introdujeron las semillas de Iodo 125. El promedio de ganglios retirados en la linfadenectomía da una media de cinco ganglios (de 0 a 18 ganglios). Los informes iniciales fueron favorables, particularmente en términos de reducida incontinencia e impotencia. Facorres radiobiológicos, inhomogeneidad de la dosis y selección de casos están relacionados con los resultados. Los buenos resultados han dependido en gran medida de la habilidad técnica de los operadores (Kumar, Hilaris). Dentro de las críticas a la vía retropúbica se citan: Inhomogeneidad del implante: esta inhmogeneidad no se reconoció hasta que se comenzó el control de los implante con tomografía Axial Computada. El cuestionamiento sobre la homogeneidad del implante, estudios de radiobiología e indicaciones, y el simultáneo avance técnico en la prostatectomía radical y el refinamiento en la radioterapia externa con Acelerador Lineal hicieron decaer el interés em el enfoque braquiterápico, y el rol de los implantes permaneció controversial hasta la confirmación de buenos resultados obtenidos con una distribución de las semillas más homogénea, y más precisión en las indicaciones. Hammer relata su experiencia en dos series de pacientes, la primera con implante retropúbico (grupo A), y la segunda  (grupo B) con implantes por vía perineal, obteniendo una curva de sobrevida de Kaplan-Meyer de 82.3% en el grupo A y de 96.5% en el grupo B, y una tasa de impotencia sexual del 3.5%.

Las revisión de la literatura de los implante retropúbico muestra experiencias no randomizadas, análisis retrospectivos con diferentes enfoques,variable selección de los pacientes, discordante tiempos de seguimiento y una falta de información dosimétrica post-implantes. Las tasas de control local para los estadios A, B y C varían ampliamente desde el 44% al 92% en varias series. Los resultados pobre fueron aquellos con predominancia de estadios C y experiencias con varios operadores realizando los implantes (trabajos en conjunto de distintos centros). sin embargo la revisión local de los estadios A y B tempranos en estas series muestran un control local satisfactorio cono una tasa del 86 al 95% sin evidencia de enfermedad y una tasa de sobrevida del 78 al 89% con un promedio de seguimiento de 7 años (Hilaris).
Evaluando los resultados de la era retropúbica, debe notarse que cambios significativos ocurrieron en la evaluación diagnóstica, técnica quirúrgica, selección de casos y dosimetría durante la década del  80. Estas modificaciones fueron lo suficientemente importantes como para que los resultados de las series iniciales fueran cuestionadas. En el Memorial Sloan Kettering Hospital, por ejemplo, la NEE a cinco años en los pacientes con ganglios negativos aumentó del 56% en la década del 70 al 85% en los primeros años del 80 evidenciando la importancia de estos cambios históricos. Estudios contemporarios de otros centros informaron una pobre tasa de NEE (no evidencia de enfermedad) con tasas de sobrevida de 46 a 60%con alto grado de fallas locales, particularmente en  pacientes con tumores grandes e histológicamente indiferenciados. En estas series desfavorables, se atribuyeron las fallas a cuestiones radiobiológicas y a inhomogeneidades, pero faltan en estos estudios análisis dosimétricos significativos de la calidad de los implante. Se desconoce si estos pobre resultados fueron causados por factores inevitables radiobiológicos o por inapropiada selección de los casos, inhabilidad para optimizar el plan del implante o pobre distribución de las isodosis. En algunas series, pacientes con tumores de alto grado histológico tuvieron resultados significativamente peores que los tumores bien diferenciados, y fué postulado por estos investigadores que la baja tasa de dosis en la periferia de los implantes de Iodo 125 sería radiobiológicamente incapaz de erradicar un tumor con una línea celular de proliferación relativamente rápida. Existen evidencias radiobiológicas que apoyan el concepto de la dependencia de la tasa de dosis en líneas celulares de tumores animales, pero es incierta la relación de estos modelos animales rápidamente proliferantes con los tumores de lento crecimiento en el hombre. Una explicación alternativa a los pobres resultados en los tumores indiferenciados puede ser que ellos tienden a estar asociados con tumores más voluminosos y puede haber áreas de subdosaje con la consiguiente falla.  También es reconocido que los tumores de mayor grado responden pobremente sin tener en cuenta la modalidad de tratamiento. Sin embargo, dada la predominancia de resultados clínicos y corroboraciones de laboratorio,parece prudente evitar el tratar cánceres de próstata de alto grado con tasas de dosis bajas con fuentes de Iodo 125 (Gleason 8, 9 y 10.)
Uno de los primeros beneficios de los implantes retropúbico en hacerse evidente fué la baja incidencia de incontinencia e impotencia. La compilaciones son menores que con la radioterapia externa. En la evaluación de los implantes retropúbico es evidente que las dificultades técnicas de la planificación intraoperatoria,el implante manual y la inadecuada dosimetr`´ia unida a la falta de series comparables y la evolución histórica de la técnica impiden cualquier conclusión significativa de estos datos. Pero a pesar de estos inconvenientes, los aceptables resultados mostrados en los estadios tempranos con relativamente largo seguimiento justifican los esfuerzos en mejorar los aspectos técnicos de los implantes permanentes.
Los avances técnicos desde la década del 80 a la actual con respecto al diagnóstico no invasor de imágenes y la dosimetría por computación ha tenido un impacto significativo en la braquiterapia transitoria y en la permanente en el carcinoma de próstata. Loas implantes permanentes pueden ser ahora planificados, ejecutados y evaluados de una manera más adecuada y reproducible. La ecografía transrectal y la tomografía axial computada logran una detallada y precisa medición del columen prostático y del contorno de la glándula y son ideales para efectuar una planificación preoperatoria por computación . la ecografía transrectal unida a una guía con cartabón o plantilla rígida (template) permite una inserción adecuada transperineal de agujas y fuentes bajo visualización directa con control ecográfico sin necesidad de operar a cielo abierto. La dosimetría postimplante está basada ahora en la tomografía axial por computación. Imágenes de TAC obtenidas cada 5 mm desde la base al apex permiten generar curvas de isodosis que resultan en un detallado análisis de la calidad del implante con clara referencia al volumen blando verdadero. Esta información es también disponible en forma tridimensional y con análisis de histogramas de volumen. Es conveniente calcular la superficie de mucosa rectal (en milímetro cuadrados) que recibe más de 10.000 cGy.

IMPLANTE POR VIA TRANSPERINEAL. La técnica del implante de semillas de Iodo 125 por vía perineal se inicia en 1986. La principal razón para la elección de esta vía de abordaje es la posibilidad de una colocación mas exacta de las semillas, al contar con una planificación preimplante ideal de la distribución de las semillas, para un volumen blanco individual e irregular, con control con tomografía axial computada o ecográfico y radioscópico. Además, con el procedimiento transperineal la indicación para la braquiterapia puede estar basada en un estudio histológico de los ganglios obtenido por linfadenectomía pelviana antes de la braquiterapia. cuando hay compromiso de los ganglios, noexiste indicación para el implante de semillas. Los avances en el desarrollo de radioisótopos, dosimetría por computación, tomografía axial computada y ultrasonido transrectal y técnicas mejoras del implante perineal han influido en el desarrollo de esta última técnica dando la impresión que con el implante perineal se pueden obtener dosis más homogéneas y reproducibles,. La eliminación de la cirugía con esta técnica permite un tratamiento por cirugía ambulatoria resultando en una aceptación por parte del paciente más amplia. Este tratamiento ofrece el costo más bajo y la morbilidad menor par el tratamiento del cáncer temprano de próstata. Las pautas para un implante por vía perineal son: próstata con un volumen menor a 60 cc., desalentar la resección transuretral previa, que no haya síntomas obstructivos severos, y que la enfermedad sea clínicamente intracapsular. El implante por vía perineal puede ser utilizado como único tratamiento o como un boost siguiendo a la radioterapia externa, o precediéndola, en dosis relativamente modestas. el implante exclusivamente con iodo 125 es preferido para los paciente que presentan tumores de poco volumen y que es improbable que presenten diseminación extracapsular. Esto incluye a los estadios de bajo grado A, B, B1 y lesiones tempranas B2. la mayoría de los tumores B2 serían más bien tratados con un enfoque combinado más bien que con un implante solo. El implante solo puede ser aceptable para lesione B2 cuidadosamente seleccionados con tumores bien diferenciados y claramente confinados a un lóbulo de la próstata. A causa de que el compromiso linfático aumenta en forma aguda con el aumento del estadio y el grado histológico, el examen ganglionar puede ser considerado en pacientes con alto grado histológico y estadio B2 particularmente si el antígeno próstato específico excede niveles de 10. la dosis se prescribe como la dosis mínima periférica que abarca al volumen blanco designado como se lo define en la ecografía transrectal. El tratamiento combinado de radioterapia externa seguido con iodo 125 se sugiere a los paciente con tumores de mayor volumen, y por consiguiente de mayor riesgo de diseminación extraprostática. Estos son los pacientes con tumores voluminosos estadios B2, B3 y de mayor grado histológico  estadio A. No creemos que los implante permanentes como único tratamiento o como boost es apropiado para los paciente con estadios clínicos C. el tratamiento combinado consiste en radioterapia externa seguido dos a cuatro semanas más tarde con un implante de Iodo 125 por vía perineal. la dosis prescripta es de 4.45.. cGy de radioterapia externa seguidos por 12000 cGy con Iodo 125
Las molestias asociadas con el procedimiento tranperineal son mínimas. El tiempo de recuperación es sumamente corto, y los pacientes retoman sus actividades normales en uno o dos días. En las dos semanas posteriores al implante,los pacientes pueden experimentar una molestia perineal transitoria,relacionada con el traumatismo de las agujas. Algunos pacientes experimentan hematuria, que se resuelve dentro de la semana del implante, también relacionado con el traumatismo de la colocación de las agujas.
Desde el punto de vista del apaciente,el implante por vía perineal tiene el atractivo de la corta hospitalización (24 horas), falta de morbilidad aguda y muy pocos efectos colaterales a corto y largo plazo, e impacto mínimo en la calidad de vida.
Hay efectos colaterales inevitables dada la alta dosis de radiación que recibe la uretra postáatica y la base de la vejiga, pero son casi siempre temporarios y no le interrumpen al paciente sus actividades habituales, alcanzan su pico máximo a las tres o cuatro semanas luego del implante, y se resuelven dentro de los seis meses.
hay una relación directa entre la cantidad de milicuries de actividad total implantados y los síntomas, comenzando las molestias con más de 25 milicuries de actividad total. En la serie de Wallner los implantes tuvieron un promedio de 47 milicuries, y para este autor el hecho de que todos los pacientes desarrollaron algún grado de cistitis está correlacionado con la alta dosis empleada.
Como efectos colaterales más frecuentes siguiendo al implante se citan la obstrucción urinaria parcial presumiblemente debido a inflamación de los tejidos debido a la radiación. los síntomas urinarios (nicturia- la mayoría de los pacientes tienen nicturia mínima antes del tratamiento) comienza dentro de las 2-4 semanas luego del implante, cuando aproximadamente el 25% del total de la dosis de radiación ha sido entregado, y comienza a desaparecer a los 4-5 meses siguientes al implante y por lo común se retorna a la normalidad dentro de los 5-7 meses. Normalmente luego de 12 meses ya no se tienen síntomas urinarios sustanciales. El aumento de la nicturia comienza a las 2-4 semanas, y a las 4 semanas luego del implante la mayoría de los pacientes orinan 2-4 veces por noche. Casi todos los pacientes retornan a la situación preimplante a las 12 semanas. Durante el día las micciones aumentan hasta las 4-6 semanas, momentos en que los pacientes orinan cada 1-2 horas, y se vuelve a la situación preimplante a las 16 semanas. Es raro que sea necesaria la cateterización urinaria por retención de orina.
La disuria se califica como suave, moderada o severa. la disuria suave se define como una sensación "quemante" que ocurre al comienzo de la micción. en la disuria moderada la sensación quemante dura toda la micción, y en la severa se requiere medicación. La disuria desaparece más lentamente que la frecuencia aumentada y la nicturia. Todos los pacientes tienen una disuria suave o moderada en el período post-implante. Lo habitual es que los síntoma alcancen su máximo dentro de las 2-4 semanas.
Los síntomas rectales varían considerablemente en los pacientes implantados. la mayoría aumenta el número de defecaciones suaves diarias. Los síntomas rectales van disminuyendo dentro de las 12 semanas, en todos los pacientes. No hay incontinencia fecal o diarrea persistente. Ocasionalmente puede haber sangrado rectal de escasa importancia: la sangre pinta las materias fecales, y esto ocurre aproximadamente alrededor de las 8 semanas de hecho el implante, y el problema se resuelve por lo común espontáneamente. En caso de que se sospeche extensión un poco mayor de los límite especificados, se puede hacer tratamiento combinado con radioterapia externa (4-4.500 cGy) a 180 cGy por aplicación y  luego hacer un boost con implante de semillas de Iodo 125 a una dosis de 12.000 a 14.000 cGy. El problema del tratamiento combinado con Radioterapia Externa es que hay un aumento del índice de impotencia, de rectitis y de cistitis con cifras de estos síntomas colaterales indeseables similar al del tratamiento con radioterapia externa exclusiva.

PALLADIUM 103. Tiene las mismas indicaciones que las semillas de iodo 125 con preferencia para el score de Gleason de siete en adelante. fueron introducidas en 1986. Son más caras que las semillas de Iodo 125. Tienen una energía de 21 keV y una vida media de 17 días. A causa de la energía similar a los 28 keV del Iodo 125, la capacidad de penetración del Paladium 103 es equivalente,y las consideraciones de la planificación del tratamiento son las mismas para las dos fuentes. Sin embargo, la vida media mas corta del Paladium resulta en una mayor tasa de dosis inicial, de 24 cGy hora en la periferia de un implante comparado con los 8 cGy hora del Iodo 125. A causa de que el efecto sobre los tejidos normales expuesto a la mayor tasa de dosis es recomendable una reducción en la dosis total cuando se usa el Paladium 103 . la mayor tasa de dosis inicial puede ofrecer una ventaja en los carcinomas prostáticos pobremente diferenciados que presumiblemente tengan tiempos de duplicación del ciclo celular más cortos. Aunque  ha habido pocos informes publicados con el uso del Paladium se ha creado interés para varios tipos de neoplasias. La vida media relativamente corta resulta un inconveniente desde el punto de vista de la importación para nuestro país.
IRIDIUM 192: La Braquiterapia con Iridium 192 está indicada en próstatas voluminosas, en estadios C, y siempre que exista un protocolo de tratamiento donde se desee hacer un "boost" (sobredosis) con Braquiterapia por glándula de gran tamaño, y en los estadios B2. Es siempre un implante transitorio (entregada la dosis deseada, se retira el iridium). Se puede utilizar Iridium de bajo débito horario sin equipos telecomandados (con una entrega de alrededor de 1000 cGy/día) , con un equipo telecomandado con la modalidad "pulsátil" , que entrega también alrededor de 1000 cGy/día,. El equipo de alto débito horario (entrega alrededor de 500 cGy en pocos minutos) se denomina de Alta Tasa de Dosis (High Dose Rate).

La gran utilidad de los equipos telecomandados es la radioprotección de los operadores y personal de enfermería. La equivalencia de dosis entre el HDR y el LDR (Low dose Rate  o Baja Tasa de Dosis) se trata de establecer teóricamente por medio del llamado modelo cuadrático lineal, pero desde el punto de vista de la tolerancia es mejor el sistema de baja tasa de dosis. La Braquiterapia Pulsátil es tratar de adaptar un equipo HDR a un fraccionamiento tipo LDR.  Desde los comienzos de la Radidoterapia, hubo quienes preferían dar dosis elevadas en poco tiempo y dosis más bajas en mayor tiempo. Esta última modalidad es la que prevaleció en la escuela francesa, con un manejo más clínico de la dosis y la distribución en el tiempo: fueron sobre todo los trabajos de Regaud y Baclèsse. A medida que se iba incrementando la dosis se observaba la reacción en los tejidos, hasta llegar a la radiodermitis que marcaba el límite de dosis. Dió mejores resultados que la dosis elevada en poco tiempo.  Dar una dosis elevada en poco tiempo da la sensación de un cálculo de balística. Con LDR 3000 a 3500 cGy corresponden a alrededor de 2100  cGy dados en tres fraccionamientos de 700 cGy con el HDR. Otro ejemplo de dosis y distribución del HDR combinado con Radioterapia Externa es de 1600 cGy en 4 fraccionamientos. La combinación entre HDR y Radioterapia Externa en próstata está muy bien tratada en el trabajo del Dr. Syed. (ver Abstracts).

SEMILLAS DE ORO 198. De interés histórico. En nuestro país tuvieron el inconveniente de que fueron hechas con Oro sin cubierta de Platino, y por consiguiente sin filtrado de electrones. Se utilizaron semillas de alrededor de 5 milicuries cada una. Estas semillas producen, sin el filtro de platino, una radionecrosis de 5 milímetros alrededor de ellas. La finalidad de la radioterapia es esterilizar y eliminar las células neoplásicas pero conservando el tejido intersticial, que es más radioresistente que el parénquima. Las radionecrosis producidas por estas semillas han sido citadas: "hemos tenido mal resultado con la braquiterapia"...cuando se debería haber dicho "hemos tenido mal resultado con la Braquiterapia hecha con mala técnica"...Se ha intentado utilizar también en nuestro país en vejiga, con muy malos resultados por los mismos motivos ya expuestos. En otros países no tuvieron tan malos resultados, por ser semillas de Oro 198 recubiertas con platino. En el Instituto Roffo no se utilizaron nunca ni en vejiga ni en próstata.

COLOIDES : ORO 198 Y FOSFORO 32).: Se citan sólo a título histórico. Los implantes con coloides radioactivos se hicieron en la década del 50 en el MSKCC (Flocks) y tienen el inconveniente que al ser un líquido el material que se inyecta éste tiene una distribución sumamente irregular. Por tener una dosis importante con electrones produce necrosis, tiene mala radioprotección y  y no se puede hacer dosimetría postoperatoria. El fósforo 32 tiene los mismo inconvenientes,con el agravante de que entrega solamente radiación beta, y produce necrosis en la zona de la inyección y a muy poca distancia, zonas de subdosaje.

TECNICA DE LOS IMPLANTES CON SEMILLAS DE IODO 125: Estadificación y selección del paciente: Debe tener un estudio clínico que demuestre que no hay diseminación extraprostática del adenocarcinoma. A todos los pacientes se les efectúa centellografía ósea, Tomografía Axial computada de pelvis y determinación del antígeno próstatoespecífico. Las biopsias deben ser randomizadas y se deben biopsiar las vesículas seminales, ya que la extensión a las vesículas seminales significa que se trata de un estadio C. Varios estudios sugieren una tasa inaceptable de falla local en los indiferenciados, por lo que se recomienda hacer implantes en los adenocarcinomas con score de Gleason hasta 7. Nódulo tumoral no mayor de 2 cms, determinado el tamaño por tacto rectal  y por ultrasonido. Los tumores grandes, voluminosos, requieren un implante grande en volumen que aumenta consecuentemente la dosis en recto y vejiga, resultando un mayor grado de complicaciones. Los volúmenes prostáticos mayores de 60 cc. no son candidatos para el procedimiento. La dosis es de 16000 cGy (la dosis total que se entrega en un año, llamada también dosis a tiempo infinito) y actualmente Blasko es de la opinión de que se debe entregar dicha dosis a un cm más allá de los límites de la próstata.
PROCEDIMIENTO: Planificación preimplante. Preplanning.  El propósito de la planificación previa es determinar la cantidad y ubicación de las semillas que se implantarán. Un adecuado exámen del tamaño y la forma de la próstata es la llave para planificar el implante. por lo menos se debe contar con las dimensiones mayores en los tres planos: ancho, largo y alto. Olson et al han relatado su experiencia en el implante de próstata con ecógrafo solo y con ecógrafo más guía fluoroscópica, y concluyen que luego del estudio dosimétrico de los pacientes implantados, los procedimientos con ecografía sola tuvieron un 84% de buena distribución de las semillas, y con ecógrafo más fluoroscopía atuvieron un 100% de adecuada distribución de las semillas. Opinan que el agregado de la fluoroscopía a la guía ultrasónica transperineal produce mejoría en la adecuada distribución de las   semillas, es bien tolerado, y mejorara´los resultados. Las imágenes transversales de la próstata,con la plantilla sobreimpuesta, se utilizan para dibujar el volumen de interés en cada corte. Las imágenes transversas y las coordenadas son transferidas a un papel. Sabiendo que cada corte esta a 5mms del siguiente, y utilizando las coordenadas, se puede hacer una reconstrucción de las dimensiones sagitales y transversas de la próstata   y una distribución idealizada de las semillas del implante. El área del implante se indica en cada imagen y la distribución óptima de las semillas se determina sobreponiendo las isodosis generadas por la computadora con el volumen blanco.
Según Blasko, el volumen blanco va un cm más allá de los límites de la próstata, y la localización de estos márgenes dependen de la localización y tamaño e la lesión. Un margen generosos es posible a causa de que las semillas pueden ser exitosamente insertadas en los tejidos periprostáticos (Blasko). Con la preplanificación obtenida se prepara una hoja de trabajo para uso en el quirófano, detallando el n-número de agujas requeridas,semillas por aguja, secuencia de colocación de las agujas, posición del trasductor rectal y las coordenadas de la plantilla (template). Los mismos detalles si se utiliza la técnica con la tomografía Axial computada. El paciente entra a la mañana al hospital. Anestesia peridural. Se coloca una sonda Foley al principio l del procedimiento para evitar inadvertidamente el implante de la uretra. Para minimizar los movimientos de la próstata bajo la punción de las agujas, se fija el órgano insertando además de la sonda transuretral con balón (Foley) dos agujas fijadoras que previenen la rotación de la próstata. La sonda es retirada 6 horas luego del implante y el paciente es dado de alta a la mañana siguiente al implante. la colocación por vía perineal es un procedimiento muy poco cruento: se colocan las semillas a través de unas 12-14 agujas introducidas a través del periné y guiadas por tomografía Axial Computada, o por ecografía transrectal mas fluoroscopía biplanar. La interfase próstato-rectal puede ser visualizada con claridad,permitiendo una cuidadosa colocación de las semillas en relación al recto, lo que al menos teóricamente, traerá menos complicaciones rectales. Las curvas de isodosis y las dosis en cualquier punto pueden ser determinadas dando la actividad y la posición de las fuentes a la computadora (cálculo instantáneo o "tiempo real". Si las curvas de isodosis se consideran inadecuadas, se introducen modificaciones para recalcular y obtener las curvas de isodosis que más se adapten a la forma de la pr´sotata.
Hay dos formas de distribuir las semillas dentro de la próstata:
Táctica Homogénea  
Distribución uniforme de las semillas
Mayor número de semillas
Mayor dosis central
Mayor seguridad si la posición de las semillas no es muy exacta.
Táctica Periférica
Distribución periférica de las semillas.
Menor número de semillas.
Menor dosis central. (Los tumores suelen ser periféricos.)
Posición de las semillas más crítica, y con pequeñas variaciones hay mayor posibilidad de sobre o subdosaje.
Hay una pérdida de semillas ,calcu8lada en un 10 % del total, y un porciento de semillas que migran . Las semillas que migran suelen ser no más de una o dos por paciente y en su totalidad las hemos observado quedar en l pulmón sin producir ningún trastorno. Dado el porciento de semillas que migran, Blasko coloca un 10% más de semillas que lo que recomiendan lo9s físicos en la preplanificación. Las semillas contenidas en una tira de Vicryl  (RAPID Strand ) migran mucho menos y conservan mejor su posición.
Calidad del implante: Se evalúa considerando cuánto o cuán bien la isodosis elegida (16.000 cGy) cubre el volumen blanco (es decir toda la próstata). El estudio dosimétrico postimplante se hace marcando   la uretra y el recto con contraste, con Tomografía Axial Computada con cortes cada 5 milímetros incluyendo a toda la próstata, de punta a base. Es conveniente calcular la superficie rectal que reciba una dosis mayor de 10000 cGy a tiempo infinito . Se debe tratar de mantener la dosis en uretra por debajo de los 40-000 cGy (y si es posible por debajo de los 30000 cGy) a tiempo infinito, y en recto por debajo de 10.000 cGy(también a tiempo infinito).
El límite inferior de la uretra se ubica con una uretrografía  la que muestra la uretra penetrando al diafragma urogenital (segmento de la uretra "en pico" : señala el borde inferior del implante.Dentro de los parámetros a considerar para evaluar la calidad del implante es importante tomar en cuenta:
Parámetros para evaluar la calidad del implante
Volumen tumoral
Cantidad de milicuries utilizados
Cantidad de semillas de Iodo 125 utilizadas
Histograma de volumen
Dosis mínima tumoral
Milímetros cuadrados de recto por encima de 10000 cGy

                                Un ejemplo de mal implante se comprueba cuando se ven en una radiografía simple de pelvis, todas las semillas por encima del arco pubiano, y por debajo de éste ninguna.

RESECCION TRANSURETRAL:Las resecciones transuretrales grandes, de más de un tercio de la glándula dificultan la buena distribución de las semillas, y muchas de ellas se pierden, por lo que una RTU grande puede llegar a ser contraindicación para un implante de semillas de Iodo 125. Las próstatas con una RTU pequeña pueden ser exitosamente implantadas, sobre todo con la Táctica Periférica. En cambio para un implante de iridium 192 como boost o sobredosis de Radioterapia Externa, no es inconveniente, ya que el material radioactivo está colocado dentro de guías de plástico. Luego de una RTU hay que esperar por lo menos dos meses para realizar un implante con Iodo 125. En general,luego de una RTU los resultados son peores que los pacientes que no han tenido RTU. Luego de un implante con I125 no es conveniente efectuar una RTU porque se corre serio riesgo de establecer una fístula uretro-rectal.
En general la RTU conlleva una disminución en la Calidad de Vida (CDV). Los pacientes que han tenido una RTU preimplante tienen una CDV que se aproxima a la de los que no han tenido RTU. Disfunción significativa se nota en alrededor de la mitad de los pacientes que tuvieron una RTU. Como la mayoría de los pacientes que tienen obstrucción urinaria en relación a la Braquiterapia terminan resolviendose favorablemente, la RTU postimplante debe ser considerada con extrema precaución y solamente luego de haber pasado una substancial cantidad de tiempo.

TOLERANCIA Y COMPLICACIONES DEL IMPLANTE PERINEAL CON I125:   La tolerancia postoperatoria es muy buena y a los pacientes se los da de alta a las 24 horas de la admisión. No hay complicaciones postoperatorias, ni  hemorragias ni infecciones. En pocos pacientes hay ardor perineal reducido durante pocos días. La mayoría de los pacientes pueden retornar a sus ocupaciones habituales dentro de los dos días de hecho el implante. Luego del implante la mayoría de los pacientes experimentan irritación del árbol urinario, que se manifiesta en aumento de la frecuencia de las micciones, nicturia, urgencia y ligera obstrucción durante la vida activa de las fuentes radioactivas. Tambie´n ligero aumento en el número de deposiciones. la necesidad de intervenir es excepcional y por lo común se interviene haciendo cateterismos prolongados a causa de obstrucción o cistoscop`´ia por hematuria prolongada. Hay una relación directa entre la capacidad de los pacientes en vaciar su vejiga antes del implante y la severidad de los síntomas postimplantees. La proctitis aguda es rara. Todos estos síntomas de disconfort urinario alcanzan su máximo dentro de las cuatro semanas de hecho el implante, y luego van disminuyendo hasta normalizarse espon´taneamente dentro de las ocho a doce semanas.
Las rectitis por radiación tienen distinto tratamiento según se trate de una rectitis cercana al implante (dentro de los 2-3 meses) o rectitis aguda, y una rectitis alejada (luego del año). En el primer caso hay una inflamación por las radiaciones, con congestión vascular y todos los síntomas y signos de un proceso inflamatorio, incluso histológicamente. Corresponde tratar esta rectitis como un proceso inflamatorio (corticoides, etc. ). La rectitis alejada o crónica suele verse en   cuando se eleva la dosis por tratarse de estadios B2 y en los retratamientos.. tiene una fisiopatología muy distinta: hay disminución del calibre de los vasos sanguíneos, fibrosis, reducción por lo tanto del aporte de sangre, lo que lleva a más fibrosis  y a una eventual radionecrosis, y corresponde tratarla poniendo en reposo al recto: régimen cono fibra muy suave y abundante (salvado de trigo, espinaca, etc. , laxantes suaves del tipo de la vaselina líquida y expansores) y evitar los irritantes: verduras duras (acelga, etc.) laxantes por irritación. En caos extremos se puede poner el intestino en reposo por medio de una colostomía. Está contraindicado hacer biopsias por vía rectal, ya que hay referencias de radionecrosis iniciadas con una biopsia por esta vía.
Complicaciones tardías: (Más allá de los doce meses). Las proctitis son muy suaves, aparecen más frecuentemente en los tratamientos combinados con radioterapia externa y se caracterizan por sangrado rectal indoloro de 12 a 18 meses luego del implante. Hay muchas complicaciones en los tratamientos combinados con radioterapia externa, cuando la dosis de radioterapia externa es elevada. Al suprimir la radioterapia externa, Blasko relata que las complicaciones disminuyeron dramáticamente. La necrosis uretral superficial aparece en el 4% de los pacientes. Está caracterizada por necrosis superficial en la porción superior de la uretra. Con la exposición a la orina, se forman depósitos cálcicos en la uretra que pueden conducir a un endurecimiento del diafragma urogenital y eventualmente a la incontinencia. La necrosis superficial de la uretra está claramente asociada a la resección transuretral. La incontinencia (parcial o de urgencia, 5%) también está asociada a la resección transuretral. La incontinencia total es excepcional (menos del 1%). Las incontinencias se desarrollan en el 15% de los paciente que han sufrido resección transuretral (RTU). Un paciente que presentó una úlcera rectal 8 meses luego del implante fué tratado con una dieta con alto contenido en fibra y la úlcera curó tres meses más tarde. Otro paciente presentó hemorragia rectal nueve meses luego del implante. La sigmoideoscopia y la biopsia del área friable en la pared anterior del recto correspondía a la imagen de una proctitis radiante. Fué tratada sintomáticamente y la úlcera curó en tres meses. En estados dos paciente se encontró un excesivo número de semillas en la parte posterior de la glándula, cerca de la pared anterior rectal (Wallner).
Potencia sexual : La potencia sexual se define como la capacidad de tener una erección suficientemente sostenida para lograr una relación sexual completa. también se considera la capacidad de eyacular. El score de potencia sexual se ha definido de la siguiente manera: 0.-no hay erección. 1.-hay erección   pero no hay capacidad de penetración. 2.-Hay penetración pero no copulación. 3.-coito completo. En los implante perineales, a los tres años el 85% de los pacientes que eran potentes antes de la intervención y que tenían menos de 70 años,continuaban potentes. En los pacientes por encima de los 70 años permanecían potentes solamente el 50%. La tasa actuarial de conservación de potencia sexual citada por Wallner et al es del 94% a los dos años del implante. Algunos pacientes experimentan dis confort transitorio en la eyaculación, y también se informa de una disminución del volumen del líquido eyaculado. Otros autores encuentran una tasa de impotencia del 10% luego del implante con Iodo 125. Con Iridium 192 como complemento de la radioterapia Externa( Los implante con Iridum 192 siempre son combinados con Radioterapia Externa), las tasas de impotencia ya sea con aplicador manual,telecomandado, baja tasa de dosis, o alta tasa de dosis, la tasa de impotencia es de alrededor del 50%. Además, Syed, Martínez,y Porter relatan, al usar el iridium 192 como complemento de la Radioterapia Externa, una tasa de complicaciones significativas del 10 al 20 %.
BIOPSIAS POSTIMPLANTE.- Luego de Radioterapia Externa con ALE (no nos referimos a la conformada) se encuentra una positividad en las biopsias post-tratamiento del 89%. con implante perineal se encuentra positividad en las biopsias en el 50% luego de un seguimiento de 4 años (Blasko). Con implante perineal con iridium de bajo débito de dosis como complemento (boost) de la radioterapia Externa hay un 80% de biopsias negativas a los 18 meses, pero en los primeros informes con esta técnica se encuentra un grado de complicaciones entre el 10 y el 20 %. La disponibilidad del seguimiento con el  PSA relega el seguimiento con biopsias, por los riesgos que conlleva.
Exceptuando seguimientos  comprendidos en un trial, no se hacen biopsias post-tratamiento de rutina a causa de que una biopsia negativa no excluye la posibilidad de tumor, y una biopsia positiva en ausencia de evidencia clínica o humoral (PSA) crea dilemas que no es posible resolver. Se hacen biopsias prostáticas solamente en pacientes con síntomas obstructivos significativos o con tumor prostático en progresión al exámen digital o ecográfico, o con PSA en aumento en  más de dos exámenes consecutivos.  En conclusión, las biopsias postimplante no se hacen de rutina porque 1) Una biopsia negativa no descarta la existencia de tumor. 2) Una biopsia positiva no prueba de que exista tumor significativo. 3) Una biopsia positiva de un tumor clínicamente estable crea un dilema que no se puede resolver. 4) El tratamiento de una biopsia "positiva" en un paciente asintomático, que ya recibió un tratamiento radical, no está establecida.
Desafortunadamente los especímenes de biopsias prostáticas post-tratamiento con radioterapia han probado ser difíciles de evaluar histológicamente, y los estudios correlacionando los resultados de las biopsias con el curso clínico ha dado datos conflictivos. Esto ha creado una incertidumbre con respecto al significado biológico de las biopsias por-radioterapia especialmente en los paciente que parecen andar bien. El significado biológico de una biopsia "positiva" en un paciente con un tumor prostático en regresión o estable está lejos de ser clara. Además existen muchas posibilidades de obtener biopsias de las zonas no adecuadas, en las próstatas irradiadas y este error puede estar magnificado en los tumores de volumen pequeño dado que la mayoría de los pacientes elegidos para braquiterapia tienen enfermedad confinada a limitadas áreas de la próstata. El criterio para interpretar una biopsia como "positiva" también no está bien definido y es grandemente subjetivo. Adem´s la viabilidad y potencial biológico (capacidad de crecimiento local y capacidad de metastizar del tumor persistente ) no puede ser establecido con certeza. Desde que el cáncer prostático es a menudo de lento crecimiento, y responde lentamente a la irradiación. el tiempo que pase para la biopsia luego de terminada la radioterapia es de importancia en su interpretación. Por otra parte la radioterapia puede no matar todas las ce´lulas tumorales pero sí detener simplemente el crecimiento local por períodos prolongados de tiempo. Tal concepto es concordante con biopsias "positivas" post-radioterapia vistas en pacientes que permanecieron libres de enfermedad por años (Bagshaw, M. A. et al Status of radiation treatment of prostate cancer at Stanford University.
PROGRESION.- La progresión local se correlaciona bien con la diferenciación tumoral y con la existencia o no de adenopatías. En el grupo de bajo riesgo hay una excelente sobrevida y no hay progresión tumoral local.
CONTROL LOCAL.- Evaluación del control local: a)Exámen digital. b)antígeno pr´sotato específico (PSA).c) Biopsias por vía perineal. Evitar las biopsias por vía rectal.!. Evitar la resección transuretral. Se han relatado complicaciones (prostatitis, inicio de fístula uretrorectal) tanto por biopsias por vía rectal como por resecciones transuretrales. Cuando la biopsia es positiva en lo referente a persistencia de enfermedad local, las posibilidades de progresión a distancia es de más del 70% y cuando la biopsia de próstata es negativa, las posibilidades de progresión a distancia es de menos del 20 %. Datos de biopsias post-tratamiento presentados por Freiha y Bagshaw (1984) alertan sobre el hecho de que pacientes estadios C tienen un 75% de biopsias positivas luego de 18-31 meses de efectuada la radioterapia externa. Los pacientes cono biopsias positivas luego de un tratamiento radiante andan significativamente peor en términos de fracaso local y a distancia. Kuban et al (1987) han demostrado que en los pacientes con tumor persistente luego de radioterapia externa o de implante s con iodo 125 las sobrevidas a cinco años es más reducida comparando con los pacientes que alcanzan control local. Por ejemplo, en los pacientes con ADC pobremente diferenciados B2 y C tratados con Radioterapia Externa, la sobrevida a cinco años será del 56% para los que tienen enfermedad persistente y del 85% para los que no tienen enfermedad residual a la palpación clínica.. en cuanto a negatividad de biopsias postimplantes, los resultados más impresionantes son con sobredosis (boost) de Iridium 192 de bajo débito horario (Low Dose Rate)  con tasas negativas del 73 al 80%. Pero sin embargo las complicaciones postoperatorias del iridium 192 es alta  ya que tienen una morbilidad significativa en el 10 % de los pacientes.
.- Respuesta tumoral.- Wallner cita regresión completa del nódulo palpable en estadios A y B del 82% luego de seis meses del implante. El 76% de los pacientes retornan a valores normales del PSA dentro de los seis meses.
SOBREVIDA.- La tasa cruda de sobrevida es del 80% a los 5 años. la sobrevida muestra una buena correlación con la diferenciación tumoral, con buenas tasas de sobrevida a cinco años de más del 90% en los tumores diferenciados y sobrevida del 53% en los de bajo grado. En los implantes perineales, con las actuales restricciones en la indicación, excluyendo los N+, los pobremente diferenciados y los grandes T3, se define un grupo de bajo riesgo que consiste en todos los T1, T2  score de Gleason menor de 6  y N0. Este grupo tiene una sobrevida a 4 años del 94% en el grupo de implantes por vía retropúbica y del 100% en el grupo transperineal. La diseminación tumoral linfática tiene la principal influencia en la enfermedad sistémica, al igual que la sobrevida, la incidencia de preogresi´`on  tumoral se correlaciona bien con al diferenciación tumoral. En los pacientes G3 esto ocurre pronto luego del a BQT y a un riesgo de más del 50% a más de 5 años. En cambio el grupo de bajo riesgo tiene una excelente sobrevida y no tiene progresión tumoral sistémica.
- Tienen más del 70 % de posibilidades de tener ganglios positivos, vesículas seminales positivas o márgenes quirúrgicos positivos los : indiferenciados (Gleason 8,9 y 10 ) y los bilobar B2.
CONCLUSIONES.- Consideramos que el implante con Iodo 125 tiene menos morbilidad cuando se lo compara con otras formas de tratamiento. Produce una moderada y temporaria morbilidad urinaria y rectal. Ofrece una modalidad de tratamiento para pacientes con riesgo quirúrgico aumentado . Es tan eficiente como la Radioterapia Externa o La Prostatectomía Radical y queda como alternativa terapéutica en los paciente con bajo estadío, bajo grado histológico (por debajo de score de Gleason 7) y pN0. al evaluar los riesgos el implante con semillas de iodo 125 es el sistema más seguro, y los resultados son alentadores.
RADIOBIOLOGIA.-La mayoría de los carcinomas prostáticos tienen células heterogéneas. Las células más indiferenciadas son las que determinan el pronóstico. Datos de Fletcher y Shukowsky (1975) sugieren que los adenocarcinomas de mama de 5 cms de diámetro requieren dosis de 8 a 9.000 cGy para un 60% de erradicación. Recientes datos del U:S: Pattern of Care sugirieren que el cáncer de próstata no es una excepción en este aspecto y que existe una curva de dosis-respuesta: a mayor dosis, más tumor esterilizado. Pero se debe ser consciente de que al aumentar, la dosis, también aumentan las complicaciones. En próstata, con dosis de 7000 cGy en siete semanas se considera que habría una inaceptable morbilidad de los tejidos normales circundantes al tumor (Pilepich et al). Si aceptamos el hecho de que actualmente se están usando dosis subóptimas para tratar el cáncer localmente avanzado de próstata,buscamos obtener más dosis intratumoral sin afectar los tejidos normales: esa es la finalidad de la sobredosis con iridium luego de la radioterapia Externa, o las dosis elevadas entregadas con los implantes de iodo 125. La relación terapéutica entre Alta Tasa de Dosis (HDR) y Baja Tasa de Dosis (LDR) se ha analizado intentando hallar equivalencias utilizando el modelo cuadrático lineal, se supone que la relación terapéutica no es muy diferente, pero no se analiza la tolerancia de los tejidos circundantes,que es mucho menor con la Alt Tasa de Dosis (HDR).
RESPUESTA TUMORAL.- Wallner cita regresión completa de la enfermedad palpable en estadios A y B del 82% luego de seis meses del implante. El 76% de los pacientes retornan a valores normales del PSA dentro de los seis meses.
TRATAMIENTO HORMONAL.-La próstata es única en el sentido de tener poblaciones celulares andrógenosensitivas susceptibles de citoreducci´`on hormonal. El primer trabajo sobre citoreducción combinando la hormonoterapia con la radioterapia fué el de Green et al (1984) quien administraba 3 mg de Dietilbestrol. diarios antes de la radioterapia externa, y comparando con un grupo control de pacientes tratados con radioterapia a externa sola. Se señaló un 72% de control local en el grupo que recibió estrógenos contra un 55% de control local en los que no recibieron estrógenos. Pilepich et al compararon el uso del Dietilbestrol y del Megace como agentes citorreductores. Los datos disponible mostraron buena citoreducción con un control local en más del 90% de los pacientes con los dos medicamentos, con reducida toxicidad en el grupo que recibió la terapia cono Megace.  El tratamiento hormonal previo está indicado cuando se desea reducir el volumen de la glándula,en caso de ser voluminosas. También es conveniente considerar el grado de diferenciación celular con score de Gleason hasta 7 con glándulas de pequeño volumen, en las que no sería necesario efectuar hormonoterapia. Con score de Gleason mayor de 7 o en próstatas voluminosas (mayores de 50cc) es conveniente efectuar tratamiento hormonal. la Flutamida (antiandrógeno no esteroide) se administra en comprimidos de 250 mg tres por día. Se debe efectuar en forma periódica pruebas de función hepática. Tiene u potente efecto antiandrogénico mediante el bloqueo del receptor citroplasm´`atico para la dihidrotestosterona y la +supresión de su translocación al interior del núcleo de la célula prostática. Leuprolide: es un análogo de la hormona gonadotrofina que primero estimula y luego terminan inhibiendo la liberación de gonadotrofina (Lupron Depot 7.5 mg, inyección intramuscular cada 28 días. El bloqueo hormonal total combina un agonista de la hormona luteinizante con un antiandrógeno (flutamida). Este bloqueo de los andrógenos testiculares y adrenales es lo que se llama bloqueo androgénico completo o total. Se obtienen niveles de testosterona equivalentes a la castración con un 100% de impotencia.
COSTOS .- En los EEUUAA  el implante con semillas de iodo 125 cuesta un tercio de la prostatectomía y dos tercios de la Radioterapia Externa (No nos referimos a la Conformada).
.-Motivos para elegir una modalidad de tratamiento u otra.   Individualizar el tratamiento más conveniente para cada paciente. Entrenamiento del equipo médico. Económicos.
.- Condiciones para elegir: La morbilidad debe ser baja. Los costos deben ser bajos. Las técnicas deben ser fácilmente reproducibles.
.- Calidad de vida. Definir la calidad de vida. Perspectivas del paciente.

PARAMETROS DEL IMPLANTE DE I125.-

.- El límite inferior de la próstata (pico) es dificultoso de discernir aún en cirugía a cielo abierto debido a que hay una variable mezcla de tejidos glandulares con fibras musculares del diafragma urogenital y no existen límites claros. Para compensar incertidumbres en esta región y para tener en cuenta ligeros movimientos del a próstata durante el implante, se agrega 0.5 a 1 cm al margen inferior del volumen a implantar durante el preplanning.
.- La mayoría de la literatura quirúrgica y radioterapéutica indica que ni la disección ganglionar ni la irradiación de los ganglios tienen ningún beneficio terapéutico. La linfadenectomía provee información pronóstica, de estadificación, y es usada para evitar tratamientos como la prostatectomía radical. Con ganglios positivos, está contraindicado efectuar una prostatectomía radical.
.- Las próstatas de más de 60 cc. no deben ser implantadas por el gran volumen  que debe ser irradiado que trae complicaciones postoperatorias, y   porque muy probablemente la interferencia del hueso pubiano da como resultado un pobre implante.
.- La mayoría de los B2 serían más bien tratados con un enfoque combinado más que con el implante solo, el que puede ser aceptable para lesiones B2 cuidadosamente seleccionados con tumores bien diferenciados y claramente confinados a un lóbulo de la próstata. Si no hay manipulación hormonal previa,la dosis es de 4-4500 cGy seguidos por un implante de 12.000 cGy.
.-Los implantes se pueden hacer con semillas "libres". Tienen la ventaja de poder distribuirse con el aplicador Mick de una forma más flexible de acuerdo a ala preplanificación. La desventaja es que en el 17% de los pacientes implantados hay embolización de una  tres semillas en el pulmón, cosas que no acarrea ningún problema. Él mecanismo de embolización parece ser a través de los plexos venosos periprostáticos, particularmente si un número grande se implanta fuera de la cápsula. Aunque no tiene consecuencias clínicas el resultado de la embolización, parece prudente minimizar su ocurrencia. La técnica de semillas embebidas en Vicryl fue´desarrollada en parta para eliminar el problema de la embolización de las semillas, así como para mejorar la dosimetría . Las semillas embebidas en Vicryl aumenta la confiabilidad en la distribución de la dosis, impide en gran parte la migración de las semillas (el Vicryl se absorbe dentro del mes).
.- La ocurrencia de necrosis uretral superficial es una complicación significativa que es notada en el 4% de los pacientes con tratamiento combinado (I125 y Radioterapia Externa). Está caracterizado por necrosis en la porción superior de la uretra.Con la exposición a la orina se forman depósitos cálcicos que pueden conducir a un endurecimiento del diafragma urogenital y eventualmente a incontinencia. Esta complicación está claramente asociada a la Resección tras uretral (RTUP). La incontinencia luego del la RTUP es de alrededor del 15%. La incontinencia es usualmente pero no siempre precedida por necrosis uretral superficial.

Dr. Juan A. Del Regato
El Dr. Juan A. Del Regato, precursor del tratamiento con Radioterapia en el Cáncer de Próstata, siguió pacientes tratados con Telecobaltoterapia durante 20 años. Fueron evaluables el 90% de 411 pacientes. Al final de los 20 años, el 6% de los pacientes estaban vivos y libres del cáncer de próstata. De los pacientes fallecidos, aproximadamente la misma cantidad de pacientes murieron de cáncer prostático o de enfermedades intercurrentes. Del Regato se hace una pregunta filosófica: Qué constituye la cura del paciente con cáncer?. La respuesta, obvia pero casi surrealista es que la cura de un tipo de cáncer es vivir lo suficiente como para morir de alguna otra cosa. Con ese criterio, más de la mitad de los pacientes de esta estadística de más de 20 años fueron curados de un adenocarcinoma localmente avanzado de próstata por una radioterapia primitiva (en comparación con la tridimensional actual) desde fines del 60. Entre las lecciones que se sacan de este estudio es que una enfermedad que una vez se pensó incurable es posible curarla; y que la observación a largo plazo es esencial especialmente en una enfermedad que tiene lenta evolución, donde cualquier tratamiento parece promisorio durante unos pocos años.
Comentario:Tener en cuenta que el Dr. Del Regato trabajó en pacientes con diagnósticos mucho más avanzados que los que se detectan hoy en día gracias al PSA, y si sus pacientes hubieran sido diagnósticos precoces sus resultados hubieran sido mucho mejores.

Resección transuretral. Analizando la influencia de la RTU de próstata en el pronóstico de pacientes con ADC con lesión localizada que tuvieron tratamiento con Rxt Ext(1) observaron que un resultado adverso en la sobrevida libre de enfermedad se observa solamente en los pacientes con tumores T3 de diferenciación pobre o intermedia. confirma la publicación de McGowan (2) en 1980 de que la RTU de la próstata en estadios y tipos histológicos avanzados promueve la diseminación y da origen a peor pronóstico. (1) Landmann, C. Adverse effect of transurethral resection on desease-free survival in locally advanced prostatic cancer treated with irradiation. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol 26, pp217-221. 1993.  (2) Mec Gowan, D.G. The adverse influence of transurethral resecction on prognosis in carcinoma of prostate treated by radiation therapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 6:1121-1126;1980.
Ganglios positivos.- El compromiso ganglionar es la variable más significativa a la sobrevida libre de metástasis,aunque la falla local, el estado, y el grado histológico son también variables independientes. la sobrevida libre de metástasis distales varia con la extensión del compromiso linfático. La diferencia entre los pacientes con N1 y N2 es una tasa más rápida de desarrollo de las metástasis distales en los pacientes N2. La tasa final a diez años de sobrevida libre de metástasis es similar para los dos grupos de pacientes (!!% para los N1 y 9% para los N2). La falla local se correlaciona con el desarrollo de metástasis en pacientes con B y C N0, pero no en los pacientes con N1 y N2. Aunque la sobrevida libre de metástasis distales en los pacientes altamente controlados N1 es menor comparada con los pacientes N2, cuando se los estatifica por estadificación del tumor primitivo y por grado histológico,las diferencias no son significativas. En conclusión,casi todo los pacientes con ganglios positivos con carcinoma de próstata desarrollara metástasis distantes si se los sigue por un período de tiempo suficientemente prolongado. Esto está de acuerdo con la hipótesis que en tales pacientes la diseminación de micrometástasis ya existe al momento del diagnóstico inicial. Este dato sugiere que los Trial clínicos diseñados para testear si la mejoría de la terapia en el tratamiento local tendrá influencia en la sobrevida,deber ser  restringidos a los pacientes con ganglios negativos. El dato también tiene relación con el valor terap´´eutico de la radioterapia electiva de toda la pelvis.
Está generalmente reconocido que la presencia de compromiso ganglionar pelviano en el ADC de próstata significa pronóstico más pobre y que el tratamiento de tales pacientes es fuente de controversias. Las alternativas de tratamiento par cuando hay ganglios positivos ha sido:linfadenectomía,irradiación pélvica, tratamiento hormonal, solamente observación. Algunos investigadores han sugerido que el tratamiento regional puede ser beneficioso solamente en los pacientes con mínimo compromiso ganglionar, mientras que otros han mostrado que aun con solamente compromiso microscópico tendrán al final un modelo de metástasis distal similar a los pacientes con compromiso ganglionar más extenso a pesar del tratamiento regional Otro tema controversial ha sido la practica de la radioterapia de pelvis electiva o "profiláctica" en los pacientes cuyo estado linfático es desconocido pero tienen alto grado histológico y/o  tumores prostáticos localmente avanzados. Tales pacientes son considerados de alto riesgo con respecto al compromiso ganglionar local. Mientras algunos autores han relatado mejoría en subgrupos de tales pacientes, luego de terapia locoregional, otros no han encontrado beneficio en la irradiación de toda la pelvis y han cuestionado es práctica. Un estudio randomizado del RTOG ha fallado en demostrar que la irradiación electiva de pelvis ofrece ventajas sobre la radiación de la p´rostat sola en paciente con estadios A2 y B. El tema de la radioterapia localizada versus la locoregional en cáncer de pr´`ostata es también central con respecto a la implementación de protocolos de tratamiento en testear los efectos de aumentar la dosis de radioterapia a la próstata en un intento de vencer la radioresistencia de los clones resistentes a las dosis convencionales de radiación. Tales protocolos son posibles con la recientemente introducida técnicas de alta precisión como la tridimensional conformada.Estas modalidades permite un aumento de la dosis al volumen blanco tumoral debido a la exclusión de los tejidos normales adyacentes. Sin embargo, aún cuando la precisa y eficiente planificación tridimensional es implementada, la inclusión de algún volumen de tejidos normales, tan pequeño como pueda ser , es frecuentemente deseable para minimizar los riesgos de recurrencias marginales. Está bien establecido que una dosis a toda la vejiga y dosis al recto de 4500 a 5000 cGy como se hace cuando se irradia toda la pelvis, más un adicional de 1500 a 2000 cGy a una parte de la vejiga y al recto desde los campos localizados para el boost prostático, con tolerados aunque con  significativa toxicidad aguda y alejada. La tolerancia de dosis similares a todo el órgano más irradiac´çon parcial al órgano irradiado hasta dosis de 7000 cGy ha sido asociado con un significativo aumento de la toxicidad. La posibilidad de aún más dosis con las técnicas 3D sin minimizar el volumen del recto y la vejiga expuestos a tales dosis,permanece una cuestión abierta.
    El seguimiento a largo plazo de pacientes tratados con implante de I125 muestra que el compromiso de los ganglios linfáticos es el más significativo factor en la predicción de la aparición de metástasis. Ni el control tumoral local ni la disección de los ganglios pelvianos tienen efecto favorable en la prevención del desarrollo de met´stasis distales en los pacientes con ganglios positivos. las fosfatasas ácidas y alcalinas elevadas fueron encontradas en la mayoría de los pacientes con metástasis óseas.Los pacientes que reciben radioterapia postoperatoria en ganglios linfáticos positivos ha demostrado que la irradiación no tiene efecto subsecuente en el desarrollo de la enfermedad metastásica y en la sobrevida total. En opinión de varios autores el tumor diseminado a los ganglios linfáticos regionales, sea la extensión que sea, indica que ya existe diseminación metastásica en forma de micrometástasis y que el tratamiento locoregional puede a lo más ser de naturaleza paliativa. Sin embargo, otros investigadores han sugerido que aunque el compromiso ganglionar dé un pronóstico desfavorable, la terapia locoregional puede de cualquier manera prolongar la vida en pacientes con mínimo compromiso ganglionar. El modelo de progresión tumoral y sobrevida para los paciente con un solo ganglio microscópicamente comprometido es idéntico a aquellos pacientes con múltiples ganglios positivos. la extensión del compromiso ganglionar determina la rapidez con la cual los pacientes desarrollan metástasis distales, pero a los 10 años el riesgo de metástasis es comparable a pesar de la s diferencias de extensión del compromiso ganglionar. Una vez que la enfermedad se detecta en los ganglios linfáticos, el paciente probablemente tiene enfermedad sistémica y es improbable que pueda ser controlada por la disección ganglionar local o la radioterapia regional. No es aconsejable la irradiación a toda la pelvis luego de la linfadenectomía pelviana. Los datos disponibles indican que tal terapia  , no aumenta el número de pacientes libres de metástasis distales y tampoco la sobrevida. Es improbable que dosis de 4500 a 5000 cGy a  ganglios linfáticos comprometidos, dosis dada típicamente en la irradiación a toda la pelvis, pueda esterilizar  focos macro o microscópicos de tumor en los ganglios linfáticos. Tal nivel de dosis es considerado inadecuado para volúmenes mínimos de tumores estadios A en la próstata o par residuos microscópicos luego de prostatectomía., y dosis mayores serían inaceptablemente tóxicas cuando son aplicadas a toda la pelvis. La extirpación de los ganglios comprometidos, tal cual se consigue con la meticulosa disección ganglionar, no tiene efecto terapéutico en la prevención de la enfermedad metastásica. Hay estudios que sugieren que la progresión hacia el fenotipo metastizante es el producto de un proceso mutacional de varios pasos o etapas que ocurren en el tumor . La detección histológica de células tumorales en ganglios linfáticos regionales indican que células clonógenas con potencial metastásico  existen ya en un paciente dado. la falta de impacto en el control local del futuro de las metástasis en los pacientes con cancer de próstata con biopsia positiva de los ganglio linfáticos y la ausencia de efecto terapéutico de la linfadenectomía pelviana, sugiere que el compromiso de los ganglios linfáticos pelvianos está asociado con micrometástasis diseminadas en sitios remotos que aparentemente ocurre en tales pacientes antes del diang´´ostico inicial. Esta evolución no puede ser modificada por formas locales o regionales de tratamiento. La terapia local prostática puede aún ser indicada en muchos pacientes para prevenir progresión tumoral local sintomática, especialmente en pacientes con mínimo compromiso de los linfáticos pelvianos que pueden crecer o progresar lentamente en el curso de varios años, pero  no se puede esperar que tal terapia afecte la eventual conducta metastásica no la sobrevida en los paciente s con ganglios positivos. Los paciente con cáncer prostático pueden ser separados en distintos subgrupos biológicos basados en el estado de los ganglios linfáticos. mientras que la tasa de desarrollo de enfermedad metastásica difiere dependiendo de la extensi`´on del compromiso ganglionar, la sobrevida libre de metástasis e similar en los pacientes con compromiso ganglionar único o múltiple.Los datos disponibles sugieren la hipótesis que en los pacientes con compromiso ganglionar la diseminación micrometastásica distal ya existe al tiempo del diagnóstico inicial. Los trials clínicos que se diseñan para testear si el mejor resultado en terapias locales impacta en la sobrevida,debe ser restringido a pacientes que no tengan evidencia de meta´stasis en los ganglios pelvianos.
El riesgo de la biopsia post-tratamiento radiante.- Los tejidos irradiados a las dosis elevadas que se dan en el intento de esterilizar el tumor intraprostático producen en el tejido una endarteritis y posteriormente una fibrosis de los vasos sanguíneos que irrigan la zona irradiada. La consecuencia es un tejido mal irrigado, que se defiende muy mal de los traumatismos y las infecciones. Una biopsia hecha por vía rectal arrastrará gérmenes que la zona irradiada muchas veces no podrá combatir adecuadamente por el déficit de irrigación, con el resultado de una infección y una necrosis que puede llegar a producir una fístula uretrorectal.
*."No conozco ninguna enfermedad que genere más diferencias de opiniones honestas entre expertos reconocidos que el cáncer de próstata".  Blasko en Survivor... (Guía de supervivencia), autor : Don Kaltenbach.

MORBILIDAD DE LA RADIOTERAPIA (Clasificación por grados)
Grado 1: Síntomas menores que no requieren ningún tratamiento
Grado 2: Síntomas que responden al manejo ambulatorio simple.
Grado 3: Síntomas angustiantes que alteran el estilo de vida del paciente. Puede requerirse hospitalización para el diagnóstico o una intervención quirúrgica menor como dilatación de uretra.
Grado 4: Se hace necesario una intervención quirúrgica mayor (laparotomía, colostomía o cistectomía) u hospitalización prolongada.
Grado 5: complicaciones fatales.
RAPID Strand (Rigid Absorbable Permanent Implant Device)
(Rigid Absorbable Permanent Implant Device)
I125 Rapid Strand (code IMC 7000) consiste en 10 semillas de Iodo 125 (Code IMC 6711 I-125 Seeds) unidas por una sutura absorbable de (polyglactin 910) Vicryl y separadas un cm unas de otras y transportadas en un envase de acero inoxidable. El conjunto de esteriliza con óxido de etileno. El rango de actividad disponible es de 0.18 a 0.70 mCi.and corresponding Air Kerma Rates of 0.23 a 0.89microGray/hora a un metro.Para propósitos regulatorios, la actividad contenida en una semilla puede ser calculada multiplicando la actividad en equivalente mCi por 1.6.. Para su uso son necesarias agujas 18 gauge con un diámetro interno de  un milímetro. El Vicryl mantiene unidas las semillas evitando desplazamiento y migración de las mismas.La absorción del Vicryl es completa entre 60 y 90 días.
I125 Rapid Strand Loading Technique. W.M. Butler et al..  Radiation Oncology investigation 4:48-49 (1996). Describe la técnica de sellar la punta de las agujas con el material de Anusol-HC para  utilizar las RAPID- Strand.
Cursos con Rapid Strand. : Cancer Center, Tampa, Florida por H. Lee Moffitt. Sponsored by the University of South Florida College of Medicine.
  GEORGIA CENTER FOR PROSTATE CANCER RESEARCH AND TREATMENT
Sitio Web: http://www.prostrcision.com  . Es un sitio web de información para los pacientes.
Frank A Critz,MD; James Bernard Benton,MD; Clinton Thomas Holliday, MS; Leela S. Maya, MD;
Frederick John Schnelly,Jr.,MD; W. Hamilton Williams, MD.
Tratamiento del cáncer de próstata y el PSA nadir.(El PSA es el Antígeno Próstato Específico y nadir es el punto más bajo en la medición de dicho antígeno).
Los pacientes encuentran que cada médico tiene un tratamiento preferente, y dice que su método preferido cura el cáncer de próstata tan bien ,sino mejor que cualquier otro método. Desorientador?. Por supuesto, sin embargo la confusión se puede aclarar entendiendo la utilización del test del  PSA (prostate specific antigen) a continuación del tratamiento efectuado.
Pero primero es necesario entender el concepto del término PSA nadir. El PSA es uno de los más importantes elementos en el tratamiento del cáncer de próstata.,sea el que sea el tratamiento elegido: quirúrgico, radioterápico u hormonal. El PSA nadir es el nivel de PSA más bajo medido  luego de cualquier tipo de tratamiento.Luego de seis semanas de una prostatectomía radical,el PSA debe ser   prácticamente indetectable con los métodos de actuales  de laboratorio (0.5 a  0.2 ng/ml) . Si luego de cirugía no se alcanza este nivel,o si el PSA   comienza a aumentar, está la sospecha de cáncer recurrente o persistente..Por lo tanto,luego de una prostatectomía,el PSA nadir debe mantenerse  para considerarse potencialmente curado.
Para los tratamientos con radioterapia se debe seguir el mismo concepto que para cirugía: llegar a un PSA nadir de 0.5 a 0.2 ng/ml.,de esta manera los resultado de los tratamientos con radioterapia, braquiterapia  y cirugía se vuelven comparables. Y el paciente para ser considerado curado luego de cualquier método utilizado debe tener un PSA nadir indetectable (0.5-0.2 ng/ml) y mantenerlo por lo menos 10 años luego del tratamiento.
Luego de que a un paciente se le ha diagnosticado un estadio A o B de cáncer de próstata, la mayoría de los urólogos entrenados en U.S. recomiendan la prostatectomía radical..Sin embargo,la prostatectomía radical produce la curación solamente si el cáncer está realmente confinado en la glándula prostática.. La cirugía puede dejar focos microscópicos de células cancerosas en los bordes del lecho operatorio, lo que constituye la principal causa del fracaso de la cirugía.
La calidad de vida es también un tema importante relacionado con la prostatectomía radical. Este es un procedimiento de cirugía mayor consistente en la extirpación de la próstata,que está ubicada entre el recto,la vejiga y los músculos que controlan la micción. La pérdida del control de la micción y  de la función sexual puede ocurrir en la prostatectomía radical, variando las posibilidades de acuerdo a la habilidad del cirujano. Aconsejamos a los pacientes discutir con su urólogo las indicaciones,riesgos y beneficios de la prostatectomía radical. El paciente necesita conocer las probabilidades de curación con la prostatectomía basado en el PSA,el grado histológico y su estadío clínico (table de Partin). Es importante comprender que si la cirugía radical  puede curar muchos cánceres,no cura todos: el monitoreo del PSA indica una tasa de sobrevida libre de enfermedad luego de cirugía de entre el 41 y el 68% (Stein,Pound). Las probabilidades de curación están directamente relacionados : cuanto más alto es el PSA pre-tratamiento, el grado histológico y el estadío clínico, mayores son las posibilidades de que se trate de un estadio C. En las series de la Cleveland Clinic, si un paciente tiene un cáncer no órgano-confinado,las posibilidades de un PSA nadir es de solo el 37% (Kupelian).
El tratamiento exclusivo con el Acelerador Lineal de Electrones en la Universidad de Stanford encuentra que el 80% de los pacientes tienen un PSA en aumento a los 5 años (Stamey) Y a los 10 años de seguimiento solo el 10 % tienen un PSA de 0.5 ng/ml (Schelhammer). Para los pacientes con una expectativa de vida de más de 10 años, la irradiación con Acelerador Lineal de Electrones es una pobre elección.
La colocación de semillas radioactivas en la próstata produce dosis altas de irradiación dentro de la glándula.A causa de que la radiación cae abruptamente fuera de la glándula,la próstata recibe dosis altas,mientras que el recto y la vejiga no. Desafortunadamente,esta rápida caída en la dosis significa que relativamente poco irradiación se da a las células cancerosas que están fuera de la glándula, lo que es necesario para los estadios C.
ProstRcision
En 1979 un grupo de médicos decidió utilizar la Braquiterapia combinada con el Acelerador Lineal de Electrones. Con la Braquiterapia se consigue una alta dosis dentro de la próstata, donde están localizadas  la mayoría de las células neoplásicas, y con el Acelerador Lineal de electrones (ALE- Radioterapia Externa) se agrega tratamiento fuera de la glándula prostática. Además,dado la irradiación con el ALE luego del implante, las semillas se pueden usar como como guía para ajustar la precisión de la puntería del ALE. La combinación simultánea  de la radiación interna (Braquiterapia) mas la radiación externa (ALE)  es adecuada para los estadios C,que es el estadio que la mayoría de los pacientes susceptibles de tratamiento presentan. Esta modalidad de tratamiento la llamamos ProstRcision. Luego de 13 años de evaluación con el test del PSA creemos que ProstRcision es el mejor tratamiento para los estadios de cáncer prostático A,B o C  .
El implante con semillas produce una dosis alta de radiación dentro de la próstata,donde son detectadas las células cancerosas con la biopsia,pero la radiación cae rápidamente en el borde de la próstata de manera que no se irradia la vejiga y el recto nada más que en pequeña proporción.
Sin embargo,el 50% de los hombres con estadios  tempranos de cáncer prostático,tienen extensiones microscópicas indetectables que atravesaron la cápsula prostática hacia el recto,vejiga o los músculos que controlan la micción Por lo tanto, no todas las células cancerosas son tratadas con sólo el implante.
En la planificación del tratamiento con ALE,como la próstata no se puede ver con el localizador, para ubicarla  se coloca substancia radioopaca en el recto y la vejiga. Y como la próstata de desplaza,y no puede verse en las radiografías de frente y perfil, la falta de exactitud se reemplaza agrandando la zona irradiada. Esta significa que grandes porciones de vejiga y recto recibirán tanta radiación como el cáncer. (Ref. Principles and Practice of Radiation Oncology by C. Perez,1992 ed.,p.1087).
Las semillas de I.125 implantadas-la primera parte de ProstRcision- delinea con claridad la glándula prostática y las vesículas seminales. El blanco es visible para una irradiación precisa con el ALE,que es la segunda parte del ProstRcision. Usando las semillas para "ver" la próstata,se conforman blocks de plomo para cada paciente (colimadores "conformados") ,que evitan irradiación innecesaria de vejiga y recto. Esta precisión está disponible únicamente con el sistema ProstRcision la mejor forma de la radioterapia "conformada". Radiotherapy Clinics of Georgia. Sitio Web: http://www.prostrcision.com 
Luego de tres semanas de practicado el implante de las semillas por vía perineal comienza el tratamiento con el ALE,cinco días por semana durante seis a siete semanas.
El PSA nadir alcanzado con el ProstRcision es por lo común 0.2 ng/ml o menos,lo que indica la destrucción la mayoría,si no todo,no solamente el cáncer,si no también las células prostáticas normales La ProstRcision es una prostatectomía con radiación,pero los órganos normales- uretra,recto,vejiga,los músculos que controlan la micción y los nervios de la sexualidad,quedan intactos.  Además,desde que el implante es realizado en primer término y las semillas de i-125 entregan radiación durante varios meses, las células cancerosas dentro de la próstata y las células normales prosta´ticas son irradiadas simultáneamente por el acelerador lineal y las semillas de I-125, lo que intensifica la dosis de radiación.
Con ProstRcision,el 75 % de los hombre que eran previamente sexualmente potentes mantienen su función sexual.
Recurrencia luego de prostatectomía o criocirugía. Luego del fracaso de una prostatectomía radical,se puede implantar el área de unión de la vejiga y la uretra,que es el lugar de mayor frecuencia de recurrencias luego de una prostatectomía radical,y luego agregar ALE. utilizando simultáneamente la Radioterapia conformada con las semillas de I-125 como medio para localizar la próstata,podemos entregar 3-4- veces la dosis que se da con la radioterapia externa sola (conformada o no).
La criocirugía es una técnica experimental que no tiene un seguimiento prolongado con el PSA,y luego del fracaso de la criocirugía se puede utilizar el ProstRcision.
La prostatectomía solo puede curar si el cáncer está realmente confinado en la próstata. La cirugía puede dejar det´ras de ella focos microscópicos de cáncer que han pasado a través de la cápsula prostática.,lo que constituye la principal causa de fracaso de la cirugía.
La calidad de vida es también un importante tema relacionado con la prostatectomía radical.La pe´rdida del control de la micción, de la función sexual puede ocurrir cuando se realiza esta operación,y las posibilidades de que esto ocurra están en relación a la habilidad del cirujano
Cura del cáncer prostático: es el porciento de hombres que alcanzan y mantienen un nadir PSA indetectable (0.5 a =.2 ng/ml)  durante 10 o más años luego de cualquier tipo de tratamiento.
Por lo común son necesarios 18 meses para alcanzar un PSA nadir indetectable,pero algunos hombre pueden requerir cuatro o mas años para alcanzar el nadir. La caída del PSA mide directamente no solo la muerte de las células cancerosas si no también la de las células glandulares normales.
En resumen,el test del PSA es la llave para entender la evolución del cáncer de próstata. Este test es útil para descubrir el cáncer de próstata, para medir su extensión, y para determinar la curación. Para medir la calidad de un tipo de tratamiento se debe determinar qué porciento de pacientes alcanzan el nadir del PSA de 0.5-0.2 ng/ml luego de 10 años de realizado el tratamiento.
Si se desea más información llamar al 404-320-1550 Atlanta,Georgia,EUA o al 1-800-952-7687,Radiotherapy Clinics of Georgia. Sitio Web: http://www.prostrcision.com 
ProstRcision significa la excisión de la próstata por radiación. Es similar la la remoción de la próstata por una prostatectomía radical, sin incisiones de manera que los m´úsculos del control de la micción no son extirpados y los nervios sexuales usualmente no son afectados. Como resultado, los hombres no tienen incontinencia urinaria y la mayoría de los que eran sexualmente activos conservan su función sexual. Las tasas de curación de ProstRcision son tan buenas como las publicadas por las prostatectomías radicales.
El primer paso es el implante de las semillas de iodo125 en la próstata. Las agujas se insertan desde el apex a la base de la próstata, incluyendo las vesículas seminales. Se distribuyen alrededor de 100 semillas en la próstata y en las vesículas seminales con el aplicador de Mick. Semillas extra se colocan también en el medio del cáncer, localizado por la biopsia randomizada. El implante de la próstata irradia solo la próstata, dentro de su cápsula. La penetración microscópica de células cancerosas pasando la cápsula no son irradiadas, y por lo tanto el implante no es efectivo en parte del cáncer.
Radioterapia Conformada de Precisión: La Segunda parte de ProstRcision.: Tres semanas luego del implante de semillas de Iodo 125 y mientras las semillas están produciendo aún radiación, se realiza el tratamiento de la Radioterapia Conformada con un Acelerador Lineal de Electrones a la próstata implantada y a las vesículas seminales.. La Radioterapia Conformada actúa de dos maneras. Primero, las semillas y el acelerador lineal dan al mismo tiempo radiación lo que intensifica la radiación dentro de la próstata donde están casi todas las células cancerosas. Segundo, la penetración microscópica de células cancerosas fuera de la cápsula prostática y donde la acción de las semillas no alcanza, son tratadas por el haz de la radiación conformada del Acelerador Lineal de Electrones.. El metal de las semillas de Iodo 125, fácilmente vistas con rayos X (radiología y radioscopía), delinean la próstata y las vesículas seminales y se usan como blanco de precisión para la Radioterapia Conformada. Esto evita radiación innecesaria al recto y a la vejiga adyacentes, lo que sin las semillas dentro de la próstata sirviendo de blanco, no sería posible. La radiación complementaria de Radioterapia Conformada realizada de esta manera toma no mas de algunos minutos por día, de lunes a viernes, cinco días a la semana, durante seis a siete semanas dependiendo de la extensión del cáncer. Con la Radioterapia Conformada, la uretra, vejiga, y recto reciben la misma cantidad de radiación que la próstata dentro de la cápsula. Esto limita la cantidad de radioterapia conformada que puede ser dada. Así, aunque microscópicos focos de células cancerosas son tratados con efectividad, la Radioterapia Conformada por sí sola es relativamente ineficaz en destruir todas las células cancerosas dentro de la próstata. Cuando se hace la Radioterapia Conformada solamente, sin el implante de las semillas de Iodo 125 se debe localizar la próstata para dirigir el haz de radiaciones. Se coloca material de contraste en la vejiga y el recto para que sean visibles a los rayos X. La glándula prostática no se ve a los rayos X, excepto en la Tomografía Axial Computada. Desde el momento en que la próstata, que se puede mover,  no se ve a los rayos X, no se puede localizar, se irradia una mayor área para abarcar la zona donde pueda estar la próstata. Esto significa que una porción grande de la vejiga y el recto reciben tanta radiación como el cáncer (Ref. Principles and Practice of Radiation Oncology by C. Perez, 1992 ed. p 1087). En cambio con la próstata implantada con semillas de iodo 125 la próstata se delinea claramente, y un blanco preciso es visible para irradiar con el Acelerador Lineal (la segunda parte de ProstRcision.). Utilizando las semillas para "ver" la próstata, los colimadores que delinean el campo de tratamiento con la forma de la próstata reduce el volumen irradiado, evitando la irradiación innecesaria de parte del recto y de la vejiga. ProstRcision  integra ambas formas de radiación, la del implante con las semillas de Iodo 125  y la de la Radioterapia Conformada y utiliza cada método para compensar   las deficiencias del otro por:   1). Intensificación de la radiación por la sinergia entre los dos tipos de radiación. Haciendo el implante de I125 primero y comenzando la radioterapia conformada tres semanas más tarde, las células normales y las cancerosas dentro de la cápsula prostática son irradiadas simultáneamente. Esta radiación simultánea produce un efecto sinérgico, que intensifica la dosis de radiación dentro de la próstata donde la mayoría de las células cancerosas están localizadas. 2.- Penetración microscópica del cáncer en la cápsula prostática. La penetración microscópica  de la cápsula por células cancerosas, o localizadas fuera de la cápsula prostática y dejadas sin tratamiento por el solo implante de semillas , son tratadas por la Radioterapia Conformada que es la segunda parte de ProstRcision. 3- Blanco preciso. El metal de las semillas se usa como "blanco" de precisión para la Radioterapia Conformada, lo que elimina irradiación innecesaria a la vejiga y al recto. La ProstRcision, por el lógico principio de la integración de las dos fuentes de radiaci´`on, trata efectivamente los estadios T1, T2 y T3 del cáncer de próstata. A causa de que las células del cáncer dentro de la glándula prostática y en aquellos casos que tienen penetración microscópica de la cápsula son efectivamente tratados, la ProstRcision elimina el incertidumbre sobre la localización y extensión de la próstata.
Prostate-Specific Antigen Nadir: The Optimum Level After Irradiation for Prostate Cancer.
Frank A Critz et al; Journal of Clinical Oncology 14:2893-2900.
Propósito:El antígeno próstato-específico (PSA) nadir refleja la cura potencial del cáncer prostático luego de la radioterapia. Este reporte intenta establecer el nadir del PSA deseable luego de la radioterapia. Materiales y Métodos: 536 pacientes T1T2N0 con cáncer prostático fueron tratados con implante de semillas de Iodo 125 seguidos por radioterapia externa. Todos fueron estadificados como ganglio negativos: 68% por disección pelviana y el resto por Tomografía Axial Computada. la media del PSA pretratamiento fué de 12.4 ng/ml. Resultados: Los pacientes que alcanzaron un PSA nadir menor o igual a 0.5 ng/ml tuvieron un 95% y un 84% de tasa de sobrevida libre de enfermedad, comparado con una tasa libre de enfermedad dl 29% para los que alcanzaron un nadir de 0.6 a 1.0 ng/ml. Todos los pacientes con un nadir mayor de 1.0 ng/m tuvieron persistencia o recidiva. El 80% de los pacientes que alcanzaron el nadir de 0.5 ng/ml o menos lo hicieron dentro de los 48 meses (media, 18 meses). Conclusión: Para la mayor parte de los pacientes exitosamente tratados por cáncer de próstata con radioterapia, con la combinación de implante más radioterapia externa, el PSA nadir debería ser indetectable (menos o igual a 0.5 ng/ml) , similar a lo obtenido luego de la prostatectomía. Un nadir del PSA menor o igual a 0.5 ng/ml luego de radioterapia para el cáncer de próstata puede ser utilizado como un indicador razonable para la sobrevida a los 10 años luego del tratamiento. Frank A Critz et al; Journal of Clinical Oncology 14:2893-2900. Address reprint requests to Frank A. Critz, MD, 2349 Lawrenceville Highway, Decatur, GA 30033.
Comentario del Editor: los porcientos de complicaciones figuran en la página de Abstracts, en los artículos de Critz et al. La idea de dar mitad de radiación con Braquiterapia y la otra mitad con Radioterapia Externa   fué desarrollada con anterioridad, por ejemplo cuando se hacían los implantes con semillas de Oro 198.

ARTICULOS EN REVISTAS Y LIBROS DE DIVULGACION MEDICA SOBRE EL CANCER DE PROSTATA
TAKING ON PROSTATE CANCER by Anda Grave.-FORTUNE, may 13, 1996
The New Guidelines for Prostate Cancer Treatment.  Book: "The Best Treatment Options for Prostate Cancer" .Phone 516-942-5000 para comprar el libro llamar a dicho número.
Ten-Year Disease Free Survival after Transperineal Sonography-Guided Iodine-125 Brachytherapy with or without 45-Gray External Beam Irradiation in the Treatment of Patients with Clinically localized, low to high Gleason Grade Prostate Carcinoma
Haakon Ragde et al 1998 American Cancer Society. CANCER September 1, 1998 /Volume 83 /Number 5;    ( Cancer 1998;83:989-1001)
Los autores informan los resultados del seguimiento a diez años de ciento cincuenta y dos pacientes consecutivos
RESULTADOS. Los valores medios preoperatorios fueron Gleason 5, PSA 11.0 ng/ml y estadio T2.El seguimiento medio fué de 119 meses (rango de 3 a 134 meses) . la sobrevida media total a diez años fué de 65%. Solamente tres pacientes (2%)murieron de cáncer de próstata. Noventa y siete pacientes (64%) estaban libres de enfermedad clínica y serológicamente. con un PSA promedio de0.28 ng/ml (rango 00.1-0.5 ng/ml). Se requirió un período de 42 meses para alzanzar el nadir. A diez años no hubo diferencia significativa entre los pacientes que recibieron implante solamente o que se les había planificado tratamiento combinado con Iodo 125 y 4500 cGy de radiación externa. Sin embargo en estos dos grupos el PSA, el estadio y el grado de Gleason fueron significativamente diferentes. El nivel del PSA pretratamiento fué el dato más significativo con respecto al pronóstico.
CONCLUSIONES: La braquiterapia percutánea de la próstata es una opción válida y eficiente para tratar pacientes con cáncer de próstata clínicamente confinado y de bajo a alto grado de Gleason.
 

Inhibidor de la Ciclooxigenasa-2 (cyclooxygenase-2 inhibitor) celecoxib .

• En persistencia de ADC luego de un tratamiento radical.  Celecoxib 200 mg dos veces por dìa. Util para retrasar la utilizaciòn de hormonoterapia antiandrogènica. En experimentaciòn clìnica al 02/02/2004.