Capitulo V

Bladder carcinoma and other second malignancies after radiotehrapy for prostate carcinoma

Absorción de la radiación. Cualquier material colocado en el paso de un haz de radiaciones absorberá algo de la radiación; la cantidad de radiación absorbida dependerá de la densidad del material absorbente y del tipo de radiación.

Absorción energética (coeficiente). Es la fracción de energía de un haz de fotones que es absorbida localmente por unidad de recorrido del haz en una sustancia dada.

Acelerador (de partículas). Dispositivo que imprime energía cinética a partículas tales como electrones, protones y deuterones. Estas partículas "aceleradas" son utilizadas en forma directa o indirecta: acelerador lineal, betatrón, ciclotrón, generador de Van de Graaf.

Acetato de Goserelin. Análogo de la hormona liberadora de la hormona luteinizante. Se utiliza en el tratamiento del cáncer de próstata.

Actividad (radiactividad). Es el número de desintegraciones que se producen en la unidad de tiempo en un nucleído radiactivo. La unidad más utilizada es el Curie, que equivale a 3,7 x 10elevado a la 10 desintegraciones por segundo.

Atenuación (coeficiente). Es la fracción de un haz de fotones que interacciona por unidad de recorrido en una substancia dada.

Atomo. Núcleo de su envoltura electrónica. Los átomos se clasifican en núclidos, isótopos elementos. núclidos significan tipos de átomos (ej.: los 325 núclidos naturales. Un núclido se caracteriza por su constitución exacta (número atómico y número de masa).

Backscatter. Parte de la radiación, luego de entrar en la materia, se desvía en sentido contrario al inicial, volviendo a la superficie de la materia irradiada. Por ello es que la dosis piel es la suma de la dosis aire más la dosis backscatter.

Betatrón. Máquina capaz de producir rayos X de más de un millón de voltios (megavoltage) y de producir en algunos casos radiación con electrones. La energía se les imparte a los electrones acelerándolos en una órbita circular.

Bolus. Material de densidad similar a la del tejido que se utiliza para compensar las irregularidades del contorno del cuerpo o para aumentar la dosis en superficie.

Braquiterapia (braqui:corto). Administración de radiación terapéutica por medio de la colocación de pequeñas fuentes de material radiactivo en forma de agujas, tubos, alambres o semillas dentro del cuerpo, en el seno de los tumores.(P. ej. de semillas radioactivas que emiten radiación con el fin de eliminar las células que están bajo su esfera de acción). Como material radiactivo se utiliza el iridium 192, el iodo 125 y el paladium 103. Se utilizan en forma de colocación intersticial o endocavitaria .

Calidad de radiación. Espectro de distribución de energía de un haz de radiaciones. La calidad de la radiación determina la penetración del haz de radiación a través del tejido y la absorción relativa de la energía en los diferentes tipos de tejidos.

Campo de tratamiento (puerta de entrada). Plano que secciona al haz de radiaciones en forma perpendicular al eje de dicho haz y definido por el colimador del equipo de tratamiento.

Campo, block de conformación. Bloque de distintas formas (cúbica, con forma de riñón, de pulmón, etc.) y habitualmente hechos con plomo o aleaciones de alta densidad del espesor necesario como para atenuar casi por completo la radiación permitiendo dar la forma requerida al campo de tratamiento. Se utiliza sobre todo en la conformación de los campos complejos.

Capa hemirreductora (half value layer) (H:V:L:). Medida de calidad de radiación. Indica el espesor de un material determinado que reduce la radiación de un haz a la mitad de su valor:p.ej., la capara hemirreductora del iodo 125 es de 0.025mm, lo que significa que 0.25 mm de plomo da una reducción a la exposición >99,9%.

Carga diferida. Técnica en la que se utilizan dispositivos huecos que se colocan en el seno del tejido u órgano a irradiar y luego de comprobarse radiográficamente su colocación correcta y de efectuada la dosimetría ( para el control radiológico se colocan fuentes radioopacas no radiactivas llamadas fuentes simuladas), se coloca el material radioactivo.

Ciclotrón. Acelerador circular de partículas que produce electrones, protones y otras partículas de alta energía que se pueden usar en investigación básica para producir radionúclidos para aplicaciones médicas.

Colimador. También llamado diafragma. Es la parte del aparato de radioterapia que delimita y conforma el campo de tratamiento. Con el aumento de la energía del haz aumenta el espesor del metal necesario. Para su construcción se utilizan aleaciones de tungsteno.

Curie. Unidad de radiactividad de una fuente. la radiactividad se mide por el número de desintegraciones por segundo de la fuente radiactiva. El Curie tiene 37.000 millones de desintegraciones por segundo (3,7x 10 elevado a la 10). Un gramo de Radium 226 tiene prácticamente la actividad de un Curie, y ésta fué la primera definición del Curie.

Curva de isodosis. Línea formada por los puntos que reciben la misma dosis de radiación.

Dosis. Energía absorbida en la materia por unidad de masa y en el punto de interés, de la radiación administrada. La unidad de dosis era el rad que equivale a cien ergios/gramo, y actualmente es el Gray, que equivale a cien rads. Se utiliza también el centiGray (cGy), o centésima parte de un Gray.

Dosimetría. Medición de la dosis que se determina mediante dosímetros y cálculos

La American Brachytherapy Society recomienda que el control dosimétrico post-operatorio sea hecho utilizando la Tomografía Axial Computada. Los parámetros incluyen D90 y D100

Los implantes asociados con D90 de < 90% de la dosis prescripta tienen 80,4% de PSA-RFS (Prostate Specific Antigen-Relapse Free Survival) en contraste con el 92,4% a 4 años de PSA-RFS (P=0,001). Estos resultados sugieren que la dosimetría post-operatoria debe otorgar experiencia para lograr que el 90% de la dosis prescripta cubra el 90% de la glándula, lo que es predictdivo de control bioquímico.

Dosis absorbida. Cantidad de energía absorbida por la materia colocada en el paso de un haz de radiaciones, medida en unidades de rads.

Dosis dada. Dosis en la superficie para radiaciones por debajo de 400 KeV, o dosis máxima ( para mayores energías) liberada por un haz de radiación en un tratamiento completo o en una sesión terapéutica.

Dosis de salida. Dosis en el punto donde el eje del haz de radiaciones emerge del paciente

Dosis en la unidad de tiempo o intensidad de dosis. Energía absorbida por la unidad de masa en la unidad de tiempo. Se expresa en cGy/minuto (centiGray-Gray/minuto).

Dosis en profundidad. Radiación a una profundidad especificada en los tejidos y en relación con la dosis en un punto de referencia en el eje del haz. Se expresa como porcentaje.

Dosis integral. Energía total absorbida en un medio expuesto a radiación ionizante. Su unidad es el gramo-rad o gramo-centiGray que equivale a 100 ergios.

Dosis máxima (tolerance-dose). Dosis máxima que puede ser entregada a un tejido biológico dado y con un determinado fraccionamiento y volumen sin llegar a producir una modificación inaceptable en los tejidos.

Dispositivo inmovilizador. Se utiliza para mantener al paciente en una posición fija durante el tratamiento.

Distancia fuente-eje. (source-axis-distance) Distancia desde la fuente de radiaciones al centro de rotación.

Distancia fuente-piel. (source to skin distance). Distancia desde la fuente radiactiva a la piel del paciente.

Electrodo. En un tubo productor de rayos X, es la parte de él que produce electrones (cátodo o electrodo negativo) o los atrae (ánodo o electrodo positivo).

Electrón. Se llama así, por lo general al negatón o electrón negativo (el de la corriente eléctrica, que lleva la carga elemental de electricidad). El electrón positivo o positrón es la antipartícula del electrón negativo. aparece en la desintegración " b positivo" y en la creación de pares de electrones. cuando los electrones negativos chocan contra un metal (P. ej. tungsteno). a alta velocidad, se producen rayos X.

Equilibrio electrónico. En un punto dado existe equilibrio electrónico cuando la energía de las partículas con carga electrostática que penetran en un pequeño volumen que rodea a dicho punto es igual a la energía de las partículas cargadas que salen de ese mismo volumen.

Estroncio 90. Aplicador: el estroncio 90 se utiliza como fuente de radiación beta en contactoterapia en lesiones de conjuntiva ocular (pterigion).

Estroncio 89. Producto radioactivo inyectable utilizado en pacientes que tienen metástasis óseas y son refractarios a la hormono y quimioterapia.

Efecto biológico relativo (EBR). Si se emplea un tipo de radiación se requiere cierta dosis para producir un. efecto biológico determinado. Con otro tipo de radiación, la dosis necesaria para el mismo efecto biológico varía:dicha variación es la magnitud del EBR.

Electronterapia. Tratamientos efectuados con electrones acelerados a altas energías por medio de los aceleradores de electrones. Los tratamientos con electrones se hacen en lesiones situadas cerca de la superficie o en la superficie del cuerpo. A diferencia de los rayos X, los electrones entregan el máximo de dosis en los primeros pocos centímetros del tejido irradiado, con una gran disminución de dosis a medida que aumenta la profundidad. La profundidad a la que llegan los electrones se varía aumentando o disminuyendo su energía.

Electrón-voltio (eV). Unidad de energía. Se define como la energía adquirida por un electrón acelerado dentro de un campo eléctrico con una diferencia de potencial de un voltio. El MeV es el megaelectrón-voltio (millón de electrón-voltios).

Filtro. Material en forma de lámina que se coloca a la salida del haz de radiaciones para impedir el paso de los rayos de baja energía. Construidos de aluminio, cobre, plomo, en distintos espesores de láminas, se utilizan principalmente en radioterapia convencional. El Radium 226 produce electrones que son "filtrados" por la cápsula de platino. Las semillas de oro 198 y de iridium 132 también deben tener un baño de platino para evitar el paso de los electrones. El iodo 125 está dentro de una cápsula de titanio que actúa de filtro.

Fotón. "Quanto " de energía sin masa, de naturaleza electromagnética, que se propaga a la velocidad de la luz. los fotones son tanto más penetrantes cuanto mayor es su energía y menor su longitud de onda.

Fraccionamiento (protracción). Técnica de administrar la radioterapia en dosis múltiples a lo largo de varios días, de manera de obtener el máximo efecto terapéutico.

Gamma radiación. Las radiaciones gamma son rayos electromagnéticos portadores de energía que se propagan con la velocidad de la luz; son de la misma naturaleza que las ondas luminosas, las ondas de radio o los rayos X. Están desprovistos de carga y masa.

Implantes temporales. El material radiactivo se encuentro dentro de agujas, semillas o tubos que se retiran del paciente una vez que se ha dado la dosis requerida. Pueden ser implantes intersticiales (agujas en el seno de los tejidos) o endocavitarios (tubos ginecológicos intravaginales y endouterinos).

Implantes intersticiales permanentes. las semillas que contienen el material radiactivo se insertan directamente en los tejidos y quedan allí definitivamente. Se utiliza esta técnica en residuos tumorales luego de dada la dosis máxima permisible con radioterapia externa, en tumores de pr´stata, páncreas, pulmón, etc.

Isótopos. Como los 325 núclidos de la naturaleza se clasifican químicamente en 90 elementos, cada elemento tiene a veces núclidos distintos, los cuales tienen el mismo número atómico, pero número de masa diferente:son los isótopos. Poseen el mismo número de protones y electrones y por lo tanto tienen las mismas propiedades químicas,pero difieren en el número de neutrones, es decir en su masa.

Localización del tumor. Comprende el conjunto de estudios y procedimientos para determinar el volumen tumoral (radiografías, tomografías y ecografías computadas, centellografías con radionúclidos, localización con el simulador, etc.).

LD 50/30 (lethal Dose 50/30) . Sigla que representa una dosis única de irradiación de todo el cuerpo que sea letal en 30 días al 50% de un grupo de animales. Para el hombre la dosis es de 350 cGy.

Radioactividad. Conjunto de fenómenos nucleares espontáneos (desintegración espontánea de los núcleos inestables) en el curso de los cuales los núcleos pierden una fracción muy pequeña de ellos mismos en forma de partículas emitidas a gran velocidad, que se denominan "radiaciones". La radiación agrupa tres tipos distintos de rayos llamados alfa, beta y gamma. Los rayos alfa son partículas iguales a los núcleos de helio, formadas por dos protones y dos neutrones, y tienen carga positiva. las partículas beta, cargadas negativamente, son electrones. Las radiaciones gamma están desprovistas de carga y masa. Son rayos de naturaleza electromagnética portadores de energía, que se propagan con la velocidad de la luz, de longitud de onda menor que los rayos X pero de frecuencia y energía mayores.

Radioterapia convencional. Tratamiento en el que se utilizan rayos X de intensidad inferior al supervoltaje.

Radioterapia externa. Método de radioterapia en el que la fuente de radiación está fuera del cuerpo.

Radioterapia superficial. Terapia radiante hecha con equipos de alrededor de 100 kv.

Radium 226. Es el primer radioisótopo utilizado en medicina. Su vida media es de 1620 años y emite los tres tipos de radiaciones (alfa, beta y gamma) de energías de hasta 2.2 MeV.

REM (Roentgen-Equivalent-Man). Mide el efecto biológico producido a igualdad de energía entregada y que depende de la naturaleza de la radiación.Con los rayos X o gamma una energía recibida de 10 roentgen produce un efecto de 10 rems. Pero con los neutrones, con un roentgen se produce un efecto biológico de 10 rems.

Rendimiento. Es la dosis en la unidad de tiempo en un punto dado. La unidades más usada es el Gray (y el centiGray).

Rendimiento en profundidad. Es el cociente entre la dosis en un punto de profundidad y la dosis en un punto de referencia en el eje del haz de radiaciones. Para radiaciones por debajo de 400 KeV el punto de referencia está en la superficie. Para energías mayores el punto de referencia coincide con el de dosis máxima.

Rendimiento en superficie. Exposición o dosis en la unidad de tiempo en la superficie de un paciente (para energías hasta 400 KeV) o en el punto de dosis máxima en profundidad (para energías superiores a 400 KeV) medida sobre el eje del haz de radiaciones.

Roentgen. Unidad de exposición de rayos X y gamma. En 1 c.c. de aire produce iones cargados con una unidad electrostática de carga.

Scatter. Cuando un material está colocado en el paso de un haz de radiaciones, parte de la radiación se absorbe y otra parte se disemina o desparrama (scatter) en todas direcciones, siendo esta radiación dispersa de menor energía. En un punto irradiado tendremos dos componentes:la radiación primaria y la secundaria dispersa.

Simulador. Equipo igual en todo a un aparato de teleterapia, salvo que en lugar de la fuente de radiaciones de alta energía tiene un tubo de radiodiagnóstico con el que se hacen radioscopias y radiografías del paciente en la posición de tratamiento u simulando en todo (campos, distancia fuente-tumor, angulación) dicho tratamiento.se utiliza en planificación previa.

Skin sparing (protección de piel). A causa de que el máximo de la dosis absorbida en la radiación de supervoltaje es a mayor profundidad que la piel, ésta no recibe el máximo de dosis entregada y el efecto en la piel es mucho menor que el esperado con radioterapia convencional.

Split. El curso de radioterapia se divide en dos o más partes, separadas por períodos de descanso planificados.

Ortovoltage. Radioterapia en la que se utiliza una energía de 140 a 600 kv.

Oxigen Enhancement Ratio (OER). Efecto potencializador del oxígeno (EPO). Es la relación entre la dosis requerida para producir un efecto biológico dado en condiciones hipóxicas y la dosis requerida para producir el mismo efecto en condiciones de buena oxigenación. El OER para los rayos X tiene un valor de 2.6 en comparación con el valor de 1.6 para los neutrones.

Penunbra. Región en el borde de un volumen irradiado que recibe un porcentaje de la radiación de la dosis total del haz de radiaciones. Se produce por no ser la fuente puntual (necesariamente no puede ser un punto, tiene cierto tamaño) y por la radiación dispersa.

Termoluminiscencia. Dosimetría : la acción de las radiaciones sobre ciertos cristales (fluoruro de litio ) produce una luminiscencia directamente proporcional a la dosis absorbida,la que es medida.

Transferencia lineal de energía . Es la energía perdida por una partícula ionizante en la unidad de recorrido, que es absorbida localmente. Se expresa en u8nidades de kilo-electrón-voltios por micrón. La radiación de alto LET (lineal-energy-transference) la transferencia lineal de energía es menor a 10 kilo-electrón-voltios micrón:electrones, rayos X y rayos gamma.

Ablación. Extirpación de;reducción de. P. ej. en el tratamiento del cáncer de próstata, ablación hormonal significa el uso de técnicas hormonales para reducir la diseminación de células cancerosas.

Adyuvante. Agregado. P. ej. Hormonoterapia Adyuvante es la hormonoterapia agregada a otra forma de terapia.

ADN o Acido Desoxirribonucleico. Es la base químico-biológica que determina el desarrollo y crecimiento de todos los organismos vivos.

Adenocarcinoma. Forma de cáncer que se desarrolla a partir de anormalidades malignas de células glandulares de órganos como la próstata. Casi todos los cánceres de próstata son adenocarcinomas.

Adrenal. Las dos glándulas están ubicadas encima de los riñones y producen una variedad de distintas hormonas, incluso hormonas de tipo sexual (los andrógenos adrenales).

Adrenalectomía. La extirpación quirúrgica de una o las dos glándulas adrenales.

Ajuste por edad. Modificación en una estadística en la que se toma en cuenta la edad.

Alfa-bloqueantes. Productos farmacéuticos que actúan sobre la próstata relajando cierto tipo de músculos. Se utilizan en el tratamiento de la Hipertrofia Benigna de Próstata.

Análogo. Producto farmacéutico que se comporta de una manera muy semejante a un compuesto normalmente existente en el organismo.

Andrógeno. Hormona que es responsable de las características sexuales secundarias y del desarrollo función de los órganos sexuales masculinos (P. ej. testosterona).

Aneuploide. Que tiene un número anormal de pares cromosómicos. P. ej. tetraploide es el que tiene el doble del número normal de cromosomas. (ver también diploide)

Antiandrógeno. El compuesto que bloquea o interfiere la acción de los andrógenos.

Antibiótico. Producto farmacéutico que elimina ciertos tipos de bacterias.

Anticuerpo. Proteína producida por el sistema inmunológico como defensa contra un material o susbstancia extraña al organismo (la substancia extraña actúa como antígeno). P. ej. en una grupo el organismo produce anticuerpos contra el virus de la gripe.

Anticoagulante. Producto farmacéutico que impide o retrasa la formación del coágulo sanguíneo.

Antígeno. Material extraño introducido en el organismo y que es extraño al mismo (8p.ej. virus y bacterias, proteínas de otros organismos,etc.). El sistema inmunológico lo considera extraño porque no es parte normal del organismo (p.ej. las células cancerosas).

Aspiración. Utilización de la succión para retirar fluidos del organismo , por lo común a través de agujas o catéteres (p. ej. biopsia por aspiración).

Autólogo. Del propio ser.P. ej. sangre autóloga es la sangre del propio paciente que se extrae varios días antes de la cirugía para el caso de que sea necesaria una transfusión durante la cirugía.

Bicalutamida. Antiandrógeno no esteroide para el tratamiento del cáncer de próstata.

Bilateral. De ambos lados. P. ej. la orquectomía bilateral es la extirpación de ambos testículos.

Biopsia. Obtención de una muestra de tejido del organismo (p. ej. la próstata) con el fin de estudio y determinar si hay anomalías como el cáncer. En el caso de la próstata, la biopsia se hace bajo guía ecográfica, utilizando una aguja especial.

Biopsia por congelación. Método utilizado por los anátomopatólogos para estudiar rápidamente una muestra de tejidos al microscopio para determinar si hay células cancerosas. En próstata se practica en el curso de una intervención para analizar los ganglios linfáticos.

Bloqueo andrógeno o androgénico completo. Supresión máxima de andrógenos. Consiste en impedir la producción de andrógenos. El bloqueo Androgénico Total es la supresión de todas las hormonas masculinas (testosterona proveniente del testículo y andrógenos suprarrenales, provenientes de la glándula suprarrenal)

Cáncer. El crecimiento anormal de células en el cuerpo, de un modo incontrolable .

Cápsula. El tejido fibroso que forma el recubrimiento del órgano. En la próstata, es como su "cáscara".

Castración. Extirpación de los testículos. Por extensión se utiliza para los medios médicos o quirúrgicos destinados a llevar el nivel de testosterona en el hombre a cero o casi cero.

Catéter. Tubo que se utiliza para drenar líquidos o inyectarlos dentro del cuerpo. En el caso de la próstata se puede utilizar un catéter trasuretral para drenar la orina o en algunas etapas de la radioterapia.

Centellografía ósea. Técnica en la que se utilizan elementos radioactivos para identificar crecimiento anormales o cancerosos dentro de los huesos. En el caso del cáncer de próstata,la centellografía ósea es utilizada para identificar metástasis óseas.

Quimioterapia. La utilización de productos farmacéuticos para eliminar ciertas células. En muchas ocasiones los agentes quimioterápicos no solamente matan las células cancerosas si no también otras células del organismo, lo que los convierte en agentes potencialmente muy peligrosos.

Trial clínico. Experimento cuidadosamente planificado para evaluar el resultado de un tratamiento o medicación.

Complicación. Un efecto no deseado o no esperado de un tratamiento o procedimiento.

Terapia conformacional. El uso de una planificación cuidadosa y de técnicas diseñadas para concentrar la radiación en la próstata y los tejidos circundantes y proteger áreas que no necesitan tratamiento. La Radioterapia conformada tridimiensional es una forma más sofisticada de este método.

Contractura. Cicatriz que puede ocurrir en el cuello de la vejiga luego de una prostatectomía radical y de la que puede resultar un estrechamiento en el pasaje de la orina entre la vejiga y la uretra.

Cuerpo cavernoso. Parte del pene del hombre que se llena con sangre cuando está sexualmente excitado, dando al órgano la dureza necesaria para la cópula.

Cuerpo esponjoso. Parte del pene que cumple la misma función que el cuerpo cavernoso.

Criocirugía. La utilización de nitrógeno líquido en un órgano. La temperatura extremadamente baja produce la muerte de los tejidos.

Cistoscopía. Utilización de un cistoscopio para ver dentro de la vejiga y de la uretra.

Diagnóstico. La evaluación hecha por médicos de signos, síntomas y exámenes para determinar si existe enfermedad.

Dietilbestrol. Hormona femenina usada para el tratamiento del cáncer de próstata

Dihidrotestosterona. Hormona masculina que se activa en la próstata, cuando una enzima la transforma en testosterona.

Diferenciación. Observando las células del cáncer prostático al microscopio se determinan diferencias que permiten establecer grados en la agresividad de la enfermedad.

Diploide. Que tiene un juego de pares normales de cromosomas, es decir una normal cantidad de ADN (ácido desoxirribonucleico).

Doble ciego. Una forma de experimentación clínica en la que ni el paciente ni el médico conocen el tratamiento que en realidad recibe el paciente. P. ej. un grupo de pacientes recibe una droga activa, y otro grupo similar de pacientes recibe una droga inactiva (placebo). Se utiliza para minimizar el efecto de las opiniones y preferencias del médico y del paciente en los resultados de la prueba.

Displasia. Es la condición anátomopatológica que se identifica como posible precursora del cáncer.

Ecografía Trans-Rectal. Ultrasonido. Ondas de sonido inaudibles, que al rebotar en los tejidos de distinta densidad son captadas y al ser interpretadas por una computadora especial del interior del organismo permite obtener imágenes. Se utiliza en la ecografía transrectal una sonda colocada en el recto.

Efecto colateral. Referencia a un efecto innecesario o indeseable de un tratamiento o medicación.

Estadio. Término utilizado para definir el grado de evolución en crecimiento y en extensión del tumor.

Estadificacion. Determinar el estadio de la enfermedad en un paciente dado una vez reunida toda la información disponible.

Estramustine phosphate. Agente terapéutico utilizado en el cáncer de próstata.

Estrógeno. Hormona femenina. Algunos estrógenos como el diethilstilbestrol se utilizan para el tratamiento del cáncer de próstata.

Experimental. Técnica o procedimiento en el que no se ha determinado con exactitud su grado de utilidad. En cáncer de próstata se usan en algunos casos tratamientos que están en esta situación.

Flutamida. Antiandrógeno utilizado en el tratamiento hormonal del cáncer de próstata.

Ganglio linfático. El líquido linfático drena por pequeños conductos que confluyen en los ganglios , pequeños órganos interpuestos en el trayecto de las vías linfáticas. Es una de las principales vías de diseminación de las células cancerosas (origen de las metástasis o colonización de dichas células lejos del tumor originario).

Glándula. Estructura u órgano que produce una substancia (secreción interna u externa) que se utiliza en otra parte del organismo.

Gleason. Nombre del médico que desarrolló la estadificación de Gleason. Determina el grado de diferenciación de una muestra histológica, y ayuda a considerar las probabilidades de agresividad de un cáncer de próstata.

Grado. de Es la manera de describir el potencial grado de importancia de un cáncer basado en la apariencia de las células cancerosas (Grado Histológico, como el grado de Gleason )

Histología. El estudio que hace un médico anatomopatólogo al microscopio de un tejido.

Hormona. Compuesto químico producido por un órgano de secreción interna , biológicamente activo a distancia de su origen, (p.ej. testosterona).

Hormonoterapia. La utilización de hormonas, análogos de hormonas , y ciertas técnicas para tratar una enfermedad como el cáncer de próstata (como la extirpación de los testículos u orquiectomía).

Hiperplasia benigna de próstata (HBP). Agrandamiento de la próstata que ocurre en la mayoría de los hombres luego de cierta edad. Puede causar dificultadas (como aumento de la frecuencia de orinar a la noche, disminución de la fuerza y diámetro del chorro urinario, retención de orina). En algunos casos puede llegar a ser severa y necesitar tratamiento.

Hiperplasia. Agrandamiento de un órgano o tejido ocasionado por el aumento del número de células.

Implante. Dispositivo que es insertado en el cuerpo . Implante de prótesis peneana; implante de semillas de Iodo 125; implante de catéter.

Incidental. Insignificante o irrelevante. P. eje. el cáncer de próstata incidental (también conocido como cáncer de próstata latente) es una forma de cáncer prostático que no tiene significado clínico en el paciente en el que fué descubierto.

Incontinencia. Pérdida o incapacidad de control de cualquier substancia, pero por lo común pérdida o incapacidad de controlar la micción (incontinencia de orina).

intersticial. Dentro de un órgano, en el intersticio de los tejidos. P. ej. la radioterapia intersticial es la colocación dentro de la próstata de las semillas radioactivas.

Invasivo. Que requiere la inserción de un instrumento o substancia dentro del cuerpo.

Kegel, ejercicios. Ejercicios diseñados para mejorar la fuerza de los músculos que intervienen en la micción.

Laparoscopia. Mediante un equipo óptico que se inserta en abdomen se pueden observar los órganos

abdominales peritoneo, hígado, etc.). La cirugía laparoscópica permite mediante pequeñas incisiones y esta técnica extirpar la vesícula biliar, efectuar biopsias de ganglios, etc.

Latente. Que no evoluciona. P. ej. cáncer de próstata latente (también conocido como cáncer de próstata incidental) es una forma de cáncer prostático que no es significativo clínicamente.

Leuprolide Acetato. Análogo hormonal de la hormona liberadora luteinizante utilizada en el tratamiento hormonal paliativo del cáncer avanzado de próstata y a veces en la adyuvancia y neoadyuvancia hormonal del tratamiento de estadios tempranos del cáncer de próstata.

LHRH. Luteinizing hormone releasing hormone. Hormona liberadora de la hormona luteinizante.

Lupron. Marca registrada del acetato de leuprolide (ver leuprolide acetato).

Luteinizing hormone releasing hormone. Hormona liberadora de la hormona luteinizante.Estimula la producción de testosterona, que es la hormona sexual masculina.

Linfa. Es el líquido que rodea a todas las células del organismo (líquido linfático).

Margen. Se utiliza mucho el término al referirse a los "márgenes quirúrgicos" que es el borde del tejido extirpado quirúrgicamente. si los márgenes no muestran al estudio histopatológico células cancerosas, se habla de "márgenes negativos", lo que mejora el pronóstico.

Metástasis. Las células cancerosas pueden emigrar hacia otras regiones del organismo y formar "colonias" que al crecer forman tumores secundarios con iguales características que el tumor originario o "primario" .

Metastron. Marca registrada del estroncio 89, utilizado en el tratamiento de las metástasis óseas del cáncer de próstata.

MRI. Magnetic resonance imaging. Se refiere a la obtención de imágenes con equipos de Resonancia Nuclear Magnética

Nadir: opuesto al cenit. En astronomía:punto de la esfera celeste diametralmente opuesto al cenit. Por exten sión punto más bajo.

Negativo. Término utilizado para describir el resultado de un exámen en el que no se observa la presencia de substancias o materiales buscados.P. ej. la centellografía ósea negativa significa que no se encontraron metástasis evidentes al exámen.

Neoadyuvante. Agregado o utilizado antes de. P. ej. la hormonoterapia neoadyuvante es la hormonoterapia dada antes de otra forma de tratamiento como la braquiterapia, radioterapia o la prostatectomía radical.

Neoplasia. Nuevo crecimiento de tejidos. Pueden ser benignos o malignos (Neoplasia benigna, o neoplasia maligna.)

Oncólogo. Médico clínico especializado en el tratamiento del cáncer. Se utiliza preferentemente el término para los médicos clínicos que utilizan la quimioterapia como tratamiento del cáncer. Los cirujanos especializados en el tratamiento quirúrgico del cáncer son cirujanos oncólogos.

Órgano.Conjunto de distintos tejidos (vascular, muscular, intersticial) que participan en una o más funciones. (p. ej. el corazón, la próstata,etc.

Patólogo. Anátomopatólogo. Médico especializado en el estudio y examen de muestras de tejidos , muy importante (imprescindible) en el diagnóstico de enfermedades cancerosas. No se puede hacer un tratamiento del cáncer sin el estudio histológico previo por el patólogo

Pielografía Intravenosa (Pelograma). Procedimiento que consiste en introducir por vía intravenosa una substancia radioopaca que se eliminará preferentemente por vía renal y permite ver el tracto urinario.

PIN. Prostatic Intraepithelial (or intraductal) neoplasia. También se conoce como displasia. Es un estado precursor del cáncer, en este caso del cáncer de próstata.

Placebo. Una forma no activa de medicamento frecuentemente utilizado para referencia de comparación con un producto farmacéutico en estudio.

Ploidia. Número de cromosomas en una célula. Diploide: Que el núcleo celular tiene un juego de pares normales de cromosomas, es decir una normal cantidad de ADN (ácido desoxirribonucleico). Aneuploide. Que tiene un número anormal de pares cromosómicos. P. ej. Tetraploide es el que tiene el doble del número normal de cromosomas. Haploide: Que tiene la mitad del número normal de cormosomas . Hiperdiplode: que tiene cromosomas adicionales. El contenido total de ADN en los tejidos puede ser útil como marcador de cánceres. Las desviaciones en el contenido del DNA dentro de las células en relación a las células normales (índice de ADN) puede indicar duplicación o pérdidas de cromosomas (aneuploide) o número aumentado de pares de cromosomas (diploidia). Además el perfil del contenido del DNA entre las células del tejido refleja la fracción de células en fases S y G2 del ciclo celular: un número alto de células en dichas fases ha sido correlacionado con peor pronóstico en varias formas de cáncer. Hay un aumento de la pérdida de la diploidia a medida que las células progresan de la forma premaligna a la maligna, y un aumento de los marcadores biológicos en los tumores aneuploides comparados con los diploides.. En general hay un aumento de laos aneuploides con el progreso del estadio clínico. Los tumores anueploides tienden a tener una tasa de desarrollo menos favorable y más acelerado al compararlos con los diploides.. A menudo los tumores aneuploides están asociados con otros factores indicadores de mal pronóstico.

Positivo. Término utilizado en un exámen para decir que se encontró la substancia o material que se buscaba con dicho exámen. P.ej. centellografía ósea positiva quiere decir que se encontró signos de metástasis óseas.

Preparación intestinal. Es el limpiar el intestino como fase previa a intervenciones. Se utilizan laxantes, enemas, y antibióticos.

Progresión. La continuidad del crecimiento del tumor o del desarrollo de la enfermedad.

Protocolo. Conjunto de métodos (exámenes, tratamientos, controles ) con el que un estudio de investigación se lleva a cabo.

PSA. Prostate specific antigen. es el APE o antígeno próstato específico. Ha adquirido gran importancia en el diagnóstico precoz y en el estudio de la evolución del cáncer de próstata. Es una proteína producida por la glándula prostática, que aumenta en caso de haber cáncer prostático.

Radical. En el sentido quirúrgico es la intención de extirpación total de un órgano. P. ej. la prostatectomía radical extirpa totalmente la próstata y vesículas seminales.

Randomizado. Estudio o investigación en el que se crean "ramas" (grupos) de personas con similares características y a cada "rama" o grupo se le hace un tratamiento diferente con el objeto de comparar resultados

Refractario. Resistente al tratamiento. P. ej. . el cáncer de próstata refractario a la hormonoterapia quiere decir que es resistente al tratamiento hormonal.

Remisión. Desaparición real o aparente de los signos y síntomas del cáncer.

Resectoscopio. Instrumento que se inserta a través de la uretra con el que se reseca (extirpa) tejido.

Retención. Incapacidad de vaciar totalmente la vejiga (queda orina en la vejiga luego de la micción).

Seminal. Relativo al semen. Las vesículas seminales son glándulas que están en la base de la vejiga y conectadas a la próstata y proveen el líquido en el que flotan y se nutren los espermatozoides.

Sextante. Que tiene seis partes. La biopsia de próstata hecha por sextantes requiere seis tomas.

Sistema genital. sistema o conjunto de órganos que en el hombre comprende los testículos, los conductos deferentes, la próstata y el pene.

Sobreestadificación. Es asignar un estadío clínico más elevado que el real, debido a dificultades diagnósticas. Lo opuesto es la subestadificación.

Sistema Inmune o inmunitario. Sistema biológico que protege a las personas de los efectos de cuerpos extraños al organismo como bacterias,virus, células cancerosas etc..que puedan producir enfermedades.

Stent. Tubo utilizado por un cirujano para drenar un líquido. Por extensión se utiliza este término para prótesis que mantienen permeable un conducto (p. ej. stent para uretra).

Subcapsular. Por debajo de la cápsula. P. ej. la orquiectomía subcapsular es una forma de castración en la que se extirpa el contenido testicular pero se deja la cápsula del testículo, dentro del escroto y da la apariencia de que no se efectuó la castración.

Subestadificación. Es asignar un estadío clínico o grado de evolución de la enfermedad, inferior al real.

Tacto rectal. Exámen rectal digital. El urólogo hace un tacto con el dedo índice con guante de goma lubricado, palpando las características de la próstata. Se puede palpar una asimetría, un nódulo etc. .Es un exámen sumamente útil.

Tiempo de duplicación. Tiempo de duplicación tumoral:el tiempo en el que el tumor duplica su tamaño. Tiempo de duplicación celular: el tiempo que tarda una célula en reproducirse.

Tomografía Axial Computada (TAC). Tomografía computorizada. Es un método que al combinar imágenes múltiples tomadas con rayos X y elaboradas por una computadora produce imágenes de corte del cuerpo , útiles para el diagnóstico de anormalidades.

Testosterona. Hormona masculina o andrógeno esencial para que se cumpla la función sexual masculina. y que constituye el 90 porciento de los andrógenos en el hombre.

Ultrasonido. Ondas de sonido inaudibles, que al rebotar en los tejidos de distinta densidad son captadas y al ser interpretadas por una computadora especial del interior del organismo permite obtener imágenes. Se utiliza en la Ecografía Trans-Rectal

Uréter. Tubo anatómico que conduce la orina desde los riñones a la vejiga.

Urinary system. Es el grupo de órganos y sus interconexiones comprendido por los riñones, uréteres, vejiga, y uretra (en el hombre la uretra recorre todo el pene)

Vejiga. Órgano hueco en el que se junta la orina en los intervalos de las micciones.

Vas deferens. (Conductos deferentes). Tubos a través del cual el esperma pasa desde los testículos y próstata para eyacularse.

Vasectomía. Operación que consiste en extirpar o cortar los vas deferens ( o conductos deferentes).

*.-Existen amplias variaciones de criterio en los informes de los anátomopatólogos cuando informan "MARGENES POSITIVOS" (MP) luego de una prostatectomía radical; sería necesaria una nomenclatura más precisa sobre la extensión y características de los MP.

*.- La base de la próstata es la que tiene más probabilidades de tener MP. Los MP posteriores y laterales serían los de peor pronóstico.

*.- Los MP a nivel apical solamente con ningún otro factor, tendrían el mismo pronóstico que los órganos confinados.

La significación clínica de los MP no serían de mal pronóstico si los observamos independientemente. Se debe correlacionar los MP con otros factores:

La Historia Natural de los MP en cuanto a la progresión de la enfermedad ha sido publicada por Poun CR, Partin AW, Walsh PC, JAMA 1999 may. con las siguientes conclusiones:

Esto significa que la evolución es muy larga y lenta para la mayoría de los pacientes con elevación del PSA.

La Radioterapia Externa para MP da resultados dispares, porque los grupos en estudio no son homogéneos, hay estadios diversos y los criterios de tratamiento son variables de centro a centro. Mejora el control local pero no hay datos reales en cuanto a sobrevida. En conclusión no han dado prueba definitiva de su utilidad.

La Hormonoterapia Adyuvante en pT3 , con Flutamida 3x250 da una progresión de sobrevida libre de enfermedad a 4 años de 90% vs 69%, sin embargo, si se excluye el PSA, la progresión clínica es similar en ambos grupos. No hay prueba del efecto beneficioso de la terapia iniciada tempranamente versus la diferida. Son necesarios más estudios randomizados.Wirth et al , 1998.

Los pacientes con riesgo moderado o bajo podrían ser mantenidos en observación. La duda de tratar los de alto riesgo es si es conveniente el tratamiento precoz.

El valor de duplicación del PSA indicaría, si es rápido, que hay metástasis distales, y si es lento que hay recurrencia local.

La actitud Expectante en MP estaría condicionada por: paciente mayor de 60 años, ganglios negativos, Gleason menor de 7, sin invasión de vesículas seminales, un MP solitario, PSA postoperatorio indetectable.

En la mayoría de los casos el tratamiento adyuvante hormonal solo es mejor en cuanto a calidad de vida que el tratamiento con Radioterapia.

Considera que no hay ventaja del tratamiento neoadyuvante, disminuye el porciento de márgenes positivos, pero los resultados a largo plazo son iguales. El tratamiento neoadyuvante ha perdido mucho de su soporte.

*.- Resumen hecho por el Dr. Ricardo Latour. El video-tape de esta conferencia se puede pedir a GV 4776-2012 Gustavo Tirone Video Fray J. Santa María de Oro 22188 Buenos Aires (1425) e-mail gtvvideo@elsitio.net

Conferencia: Cáncer de próstata. Tratamiento de la enfermedad regional (19-9-2000)

Dres. William J. Catalona, Iam Thompson, Andrew von Eschenbach, Paul Schelhammer

El panel está auspiciado por la American Urological Association con ocho sectores regionales con 13.576 miembros. Su página Web es http:\\ www.aua.net.org

Existe un 20% de hombres con cáncer prostático que tienen un PSA < de 4 ng/ml. El screening hecho solamente con PSA lleva a errores de falsos positivos y negativos. La Velocidad en el cambio del nivel del PSA es un criterio a considerar : hay cáncer cuando hay un 20 % de aumento anual del PSA . Cuando no hay cáncer en patología prostática benigna el aumento es del 3 % anual (n 0,75 ng/ml por año).

Densidad del PSA. Una densidad mayor de 0.10- 0.15 pude ayudar a discriminar entre patología benigna o maligna y es indicación de Ecografía Transrectal. En St. Louis estudiaron 35.000 hombres. El 60% de más de 70 años tenían un PSA menor de 2.5 ng/ml, y un 80% de mas de 70 años tenían un PSA por debajo de 4 ng/ml. La idea de que el PSA aumenta con la edad demora el diagnóstico.

La relación del PSA libre/total es el medio más práctico para distinguir entre cáncer de próstata y patología benigna, y en el rango de 4 a 10 ng/ml. Relación Libre/Total .25=< tienen 10% de tener cáncer. La relación Libre/Total menor .10= >50% de posibilidad de cáncer. Esta relación da probabilidades, como la densidad del PSA, y predice la agresividad del cáncer.

PSA Libre/Total de mas de 0.25	Más de 10% de posibilidades de tener cáncer
PSA Libre/Total de menos de 0.10	Más de 50 % de chance de tener cáncer

El PSA Complejo.- Como elemento único no es mejor que el PSA total en predecir cáncer. El cociente del PSA Complejo/Total cPSA/tPSA es igual a libre PSA/total PSA en discriminar entre c´nacer con hipertrofia benigna de próstata en los hombres con un PSA de 2.5 a 10 ng/ml. El "punto de corte" es de 2.5 a 3 ng/ml. Las biopsias positivas en el rango de 2.5 a 3 ng/ml es del 22 al 25% en distintas estadísticas. Hacer biopsias en el rango de 2.5 a 3 ng/ml permite detectar un 81 a 85% de cánceres pT1-2 (p representa el estudio anatomopatológico de la pieza extirpada). El 17 % tiene características patológicas insignificantes.

PSA ng/ml	2.6-4	4.1-5	5-10	> 10
Washington University	81%	70%	71%	53%
Trial Europeo	84%	62%		39%

Comparando un "corte" de 4 ng/ml solo, versus "corte" de 3-10 ng/ml con PSA libre/total con "corte" de 0.2. Bajar el "corte" (cutoff) detectó más cánceres con 13 % menos de biopsias. Con el agregado de la función Libre/Total de PSA, se detectan más cánceres tempranos con menos biopsias.

El método de biopsia óptimo es de ocho muestras. Las biopsias por sextantes no detectan un 20% de cánceres. Las biopsias por sextantes mas biopsias periféricas laterales detectan el 96 % de los cánceres detectables. Es más probable no detectar biopsias positivas si no se toman muestras de las zonas laterales y anteriores. Para haber biopsias adicionales a la hecho por sextantes, hacerlo en las zonas laterales y anteriores y no en las zonas centrales. La detección temprana reduce la tasa de mortalidad en el 16% desde el año 1993.

Screening de PSA libre antes de 1993. El 66% de los hombres fueron examinados. Decreció el número de cánceres detectados en estadios avanzados. No se hizo período de observación y sí tratamiento inmediato. Hubo un 40% de disminución en la tasa de mortalidad comparado con el resto de Austria.

Desde los 50 años de edad a toda la población masculina. Desde los 40 años a los pacientes con historia familiar de cáncer de próstata., y desde los 35 años de edad a los pacientes con fuerte historia familiar de cáncer de próstata iniciado a temprana edad.

Dr. Iam Thompson . Jefe del Dto. de Urología de la Universidad de San Antonio Texas.

Después de comenzada la utilización del PSA hay una reducción del 60% de pacientes con metástasis, debido a que han aumentado la detección de T1-T2 y hay una reducción de los T3-T4 y los pacientes con metástasis.

Quienes requieren Centellografía Osea?: Antes del PSA se pedía Centellografía ósea a todos los pacientes. Pero vemos que si el PSA es de menos de 20 ng/ml no es necesaria la centellografía, pero si tiene grado alto de Gleason si es necesaria. Si hay extensión fuera de la próstata, también se pide la centellografía ósea.

Si la centellografía ósea es positiva según el estudio de Inglaterra es mejor agregar el tratamiento hormonal inmediatamente. Lo mismo si hay ganglios positivos. los pacientes que tienen ganglios positivos tendrían beneficio en iniciar el tratamiento hormonal inmediato.

Cómo saber si hay ganglios positivos?: Clínicamente la TAC sería más efectiva que la RNM. Generalmente ambos estudios no son necesarios si el PSA es menor de 20. Si se sospechan ganglios, considerar la aspiración con agujas. Con PSA menor de 20, si los ganglios son grandes no tendrían tumor, si son positivos no son ganglios grandes.

La linfadenectomía pelviana se hace generalmente con la prostatectomía radical. Si el paciente es de bajo riesgo: PSA menor de 10, Gleason menor de 7, no hace falta la linfadenectomía, por la muy escasa frecuencia que en estas condiciones hay de adenopatías. El Scan con radioisótopos tiene poca sensibilidad y peor especificidad. No lo utilizamos.

Algoritmo para riesgo de ganglios positivos. Opciones para saber la etapa local. TACTO RECTAL: Estudios previos (Spaulding y Whitmore) encuentran que el 25% de los pacientes con T3 clínico eran órganos confinados.. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes si el tacto rectal sugiere T3, la anatomía patológica confirmará el hallazgo.

ECOGRAFIA TRANSRECTAL: . Es útil en la búsqueda de cambios de la cápsula prostática y vesículas seminales. Estudios multicéntricos encuentran que la performance de un tacto rectal bien hecho es tan bueno como la ecografía transrectal.

Test Adicionales: Los Radiológicos (Tomografía Axial Computada o la Resonancia Nuclear Magnética) son generalmente innecesarias si el PSA es menor de 25 ng/ml. La disección ganglionar pelviana no la utilizamos en pacientes con PSA menor de 20, con score de Gleason menor de 6. La centellografía ósea no es necesaria en pacientes con PSA de menos de 10. Conclusiones: Especialmente si el PSA es de menos de 20 y el Gleason mayor de 7 el tacto rectal es una de las mejores herramientas de estadificación, la más importante.

Dr. Andrew von Eschenbach. Urología de la Universidad y del Anderson Hospital de Houston Texas

INDICACIONES OPTIMAS: Tumor clínicamente confinado dentro de la próstata (T1 /2). Bajo riesgo de extensión microscópica o metástasis (PSA < 10-20 ng/ml, score de Gleason igual o menor a 7). Que no haya co-morbilidad-morbilidad seria. Expectativa de vida igual o mayor a 10 años.

Gleason	PSA	Estadio	% Organo Confinado
6	=< 4	T1C	78%
7	4-10	T2A	33%
8-10	>20	T2C	3%

Cuando estos aspectos son adversos, las posibilidades de curar al paciente serán pequeñas

Experiencias con prostatectomía radical en la era moderna: Walsh sobre 1623 hombres evaluables se siguieron el 42% de ese total durante mas de 5 años, y un 10 % de los 1623 hombres, más de 10 años. Tuvo 267 (17%) de recurrencias.

T1a,b 164 (10%)	pT2 658 (41%) *
T1c 343 (21%)	pT3a,b 753 (46%)
T2a,b 975 (60%)	pT3c 95 (6%)
T2c 97 (6%)	N+ 115 (7%)
T3a 44 (3%)	* p significa el estadio anatomopatológico

Cuando el 90% de los pacientes estaban clínicamente confinados a la próstata, pero la clasificación postoperatoria aumenta el grado clínico y más del 50% de los pacientes tenían extensión del adenocarcinoma fuera de los confines de la próstata, se está indicando que el grado de subestadificación es significativo.

PSA		5 años	10 años
0-4	399 (24%)	94%	87%
4.1-10	619 (46%)	82%	75%
10.1-20	253 (19%)	72%	30%
> 20	83 (6%)	54%	28%

Antiandrógenos :Neoadyuvancia.: Produce una reducción de los márgenes positivos significativa. Sin embargo datos ulteriores sugieren que la curabilidad es en ambos grupos (con o sin neoadyuvancia de antiandrógenos) la misma. Con la neoadyuvancia ha habido una disminución en as complicaciones: Incontinencia:10%. Pequeñas pérdidas de orina 47%.

Con respecto a la Impotencia en la Prostatectomía Radical con preservación nerviosa, cuando la preservación es bilateral hay de un 30 a un 70% de sexualmente potentes. Cuando la protección es unilateral, hay un 20-50% de potentes, y sin preservación nerviosa hay 0 % de potentes sexuales. Estos resultados pueden ser modificados con medicación por vía oral (Viagra).

PROS	CONTRAS
Modesta morbilidad	Subestadificación clínica
Estadificación patológica adecuada	Impredecible impacto de la morbilidad en el estilo de vida
"Curativa" para la enfermedad intraprostática.	Excesiva terapia para la enfermedad intraprostática no agresiva.
Segura

Al año 2000, la disección del complejo venoso dorsal, la preservación de las bandoleras neurovasculares, y la mejoría de la anastomosis uretrovesical de por resultados (Walsh et al) :

Continencia total	70-90%
Pérdida de orina pequeña	5% al 25%
Incontinencia urinaria severa	3% al 5%
Potencia sexual conservada	50% a 70%
Mortalidad operatoria	< del 1%
Morbilidad perioperatoria	3% al 5%

Cambios en Radioterapia: Menores volúmenes irradiados. Utilización de Acelerador Lineal de Electrones de 4 a 18 MeV. Aumento de la dosis en un 20 a 30 %. Técnica tridimensional. Braquiterapia. supresión androgénica.

Plan de RTOG desde 1992 al 2002. Deprivación androgénica corta y larga sobre 1500 pacientes

Fracaso: Dos aumentos consecutivos significativos del PSA 0.8ng/ml ------>3 ng/ml --------->6 ng/ml

Estudio randomizado, comparando bloqueo androgénico vs bloqueo androgénico + Radioterapia Externa en estadios T3: todavía no hay resultados.

Evolución de la Braquiterapia para el año 2003-4 se considera que será igual el número de pacientes tratados con Braquiterapia y cirugía, es decir que hay un incremento en el número de pacientes tratados con Braquiterapia. Para los T/T2 la respuesta de si la cirugía o la braquiterapia es mejor todavía no está totalmente definido.

Preguntas y respuestas: P.: El 80% de biopsias ecodirigidas con Gleason 3 o menor tienen en realidad un Gleason superior cuando se hace nuevamente la clasificación luego de la prostatectomía. R.: Dr. Catalona: es muy común que el tumor de bajo grado sufra un upgrade luego del exámen anátomopatológico. Casi el 90% son Gleason moderados o de alto grado. P.: La Prostatectomía laparoscópica es muy difícil y la tasa de complicaciones es alta.Creo que no será una técnica ampliamente difundida.

P.:Sobre la Braquiterapia al Dr. Catalona. Dr. Catalona: La Braquiterapia es muy popular porque es muy fácil y menos agresivo y los resultados a corto plazo se han descripto como similares a los de la cirugía, pero personalmente no creo que los resultados a largo plazo de la Braquiterapia puedan equipararse a los de la cirugía. La Braquiterapia es difícil hacerla con la misma calidad, y hemos visto complicaciones, que se irán mejorando. Indicación de la BQT : PSA bajo, Gleason bajo, edad mayor de 70 años. El tema es seleccionar estos pacientes. La prostatectomía lapararoscópica tiene desventajas. Con respecto a la BQT los médicos han sido muy agresivos. El factor económico tiene importancia en la decisión. Recaída: Prostatectomía de rescate; hay riesgo en re-biopsiar. El patólogo con respecto a las vesículas seminales no puede ver si realmente es vesícula seminal y por eso casi nunca se hace biopsia de V. S. porque no se sabe si es próstata o V.S.

Conferencia: Ultrasonidos localizados en el cáncer de próstata. (19-09-2000)

Por excitación piezoeléctrica se genera una onda acústica concentrada produciéndose una alta temperatura en un foco pequeño con una gran energía ,que produce una elevada temperatura en dicho foco, ocasionando una necrosis por coagulación. La generación de la onda acústica es un fenómeno del cristal que vibra generando ondas veloces (efecto piezoeléctrico). El principio es generar ultrasonido de gran energía y concentrarlo en un foco pequeño .En 1993 comenzaron a utilizar este sistema con equipos Sonoblat y Ablatherm. Como argumento en favor de este sistema señala que con láser, crioterapia, o braquiterapia, es necesario penetrar en el órgano, en cambio con los ultrasonidos el tratamiento es extracorpóreo. El sistema funciona con una primera descarga de las ondas acústicas o "golpe" , que se puede repetir. Se desarrolló un estudio en ratas de Copenhagen previo a la utilización clínica, con tumores aparentemente de piel, obteniéndose la necrosis del tumor. Al comienzo de la utilización clínica, se hicieron 20 prostatectomías luego del HIFU, donde se comprobaron los focos de necrosis. La sonda del HIFU es un conjunto de ecógrafo con el HIFU, que se introduce en el recto.

Se ha iniciado un estudio multicéntrico (cinco instituciones, la del Dr. Vallancien es el Institut Montsouris, París, Francia.). El Dr. Vallancien presenta estadísticas con seguimiento del PSA luego de la utilización del Ablatherm con alto porciento de reducción del PSA. En la primera serie de tratamientos tuvieron 5 % de fístula uretrorectal, grado III de incontinencia en un paciente, 2% de retención aguda y 7 % de infecciones.

INDICACIONES: Son los T1,T2 sin metástasis y con PSA menor de 20 ng/ml. Próstata de menos de 40 gramos, PSA menor de 10 ng/ml, y menos de 4 biopsias positivas. En pacientes de edad que necesiten un tratamiento no invasor.Considera que actualmente el procedimiento es seguro.El procedimiento se hace con anestesia general o peridural, los números de sesiones son de 1 a 4, la duración de la intervención es de 2 horas, la internación de tres días. La sonda Foley se deja durante dos semanas.

Se consideran dos grupos de pacientes: Grupo A: el tratamiento no cubre toda la próstata.

Conclusiones: El HIFU es capaz de dar un 75% de éxitos. con biopsias negativas. El tratamiento es repetible (hasta cuatro veces). Otras terapias pueden ser aplicadas luego del HIFU. No hay tratamiento satisfactorio para las recurrencias, post-radioterapia, recurrencias que pueden ser tratadas por este método transrectal.

21st International Congress of Radiology. Buenos Aires Argentina. September 4-8, 2000

La estadificación local y sistémica del cáncer de próstata es crítica para suministrar información y determinar el tipo de tratamiento. La Tomografía Axial Computada (TAC) y la Resonancia Magnética por Imágenes (MRI) son utilizadas para detectar en la pelvis metástasis de ganglios lin´faticos. La estadificación local del cáncer de próstata puede ser obtenida por Ecografía Transrectal (ET ) y Resonancia Magnética Endorectal (ER-RMI) . La presentación muestra la experiencia en la ER-MRI. La ER- MRI también puede ser usada para el estudio de los pacientes con sospecha de recurrencia local luego de prostatectomía radical.

Matthew D. Rifkin,MD, Department of Radiology State University of New York at Stony Brook, Stony Brook, New York

La Tomografía Axial Computada (TAC) , a menudo considerada esencial para evaluar la próstata ante del tratamiento, no es más ordenada rutinariamente por algunos clínicos. La TAC no puede identificar compromiso periprostático pequeño. Mientras la TAC puede indicar un posible agrandamiento de los ganglios (adenopatías) , no puede distinguir entre adenopatías neoplásicas y no-neoplásicas., o de ganglios de tamaño normal infiltrados con cáncer. La Imagen por Resonancia Magnética (MRI) tampoco puede identificar diseminación microscópica, pero muchos centros la utilizan rutinariamente para la estadificación del cáncer de próstata. Por ejemplo si hay sospecha de que las bandeletas neurovasculares están comprometidas, entonces una prostatectomía radical con protección de las bandeletas (operación de Walsh) no puede obtenerse con suficiente margen quirúrgico. Si el apex de la próstata está comprometido, es un dato importante para determinar el tipo de cirugía. La ecografía transprostática tampoco es más adecuada que los ya nombrados medios para obtener imágenes.

Utilización de la Resonancia Magnética en la estadificación del cáncer de Próstata

A. Luna(1) , SE. Rossi (2) (1) Clínica Las Nieves, Sercosa, Jaén, 23006, España. (2) Fundación Dr. "Enrique Rossi", Arenales 2777, C. P. 1425 Buenos Aires, Argentina.

Todos los estudios fueron realizados utilizando un Coil endorectal en una unidad 1.5T. En nuestra experiencia la RM de la glándula prostática agrega información adicional importante a la estadificación clínica. Las imágenes con el endorectal Coil con la mejor secuencia. Las imágenes con RM son la mejor modalidad para la estadificación regional del carcinoma de próstata, y agrega información importante adicional a la clasificación cl´nica previa y el score de Gleason.

Three-Dimensional Treatment Planning Computer-Based vs Nomogram-Based Implant Technique for Prostate Carcinoma

Address for Reprints: Rodney Ellis,MD, Director of Brachytherapy, Department of Radiation Oncology, University hospitals of Cleveland, Case Western Reserve University, 11100 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44106

El uso de la planificación pre-implante tridimensional por computadora se está utilizando más frecuentemente . Este estudio compara las diferencias entre los implantes utilizando la planificación tridimensional por computación con el enfoque tradicional de cálculo por nomograma. Los resultados muestran que no hay diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en estudio. La utilización de la planificación tridimensional por computadora o la planificación por nomograma dan un resultado equivalente cuando son realizados por braquiterapeutas experimentados. Al presente no hay un consenso en qué constituye un implante adecuado. Recientes informes de dosimetría por tomografía Axial Computada o por Resonancia Magnética han informado un grado de cobertura de la glándula prostática entre el 60% al 95% de la dosis prescripta. Los resultados de nuestros análisis sobre ambos sistemas, la planificación tridimensional o la planificación por nomograma están dentro del máximo del rango referido, sin diferencias significativas entre las dos técnicas. Consecuentemente, ambos sistemas de planificación pueden dar resultados equivalentes en términos de lo adecuado en cuanto a cobertura de la próstata. Las diferencias en V100, D90, y D100 entre los dos grupos de planificación puede que no hayan alcanzado significación a causa de que todos los implante fueron realizados por un braquiterapeuta experimentado (Rodney Ellis) quien ha realizado o asistido en mas de 70 implantes con planificación por nomograma antes de comenzar esta serie. Los implantes fueron realizados por ecografía y control fluoroscópico.

Planned Extracapsular Seed placement Using palladium-103 for Prostate Brachytherapy

Radiation Department, Division of Brachytherapy, University Community Hospital, Tampa, Florida; University of Washington, Seattle, Washington

Address for Reprints: Michael J. Dattoli,MD,3100 E Fletcher Ave, Tampa, Fl 33613

Se describe la colocación de semillas extracapsulares como método para mejorar la dosis de braquiterapia utilizando el palladium 103. No se utiliza un modelo definido para la colocación de las semillas periféricas. Para la planificación previa utilizan la ecografía transrectal, y la tomografía axial computada (TAC) para la evaluación post-operatoria. A causa de la caída radial rápida de la dosis asociada al paladium 103 las semillas son rutinariamente colocadas en ubicación extracapsular en adición a sitios intraprostáticos para lograr una satisfactoria curva de isodosis que cubra el blanco al analizar el implante con tomografía axial computada (TAC) . Utilizando esta técnica de colocación extracapsular intencional, se logra una cobertura más uniforme, como se comprueba en el análisis post-operatorio con TAC. La cobertura buena del blanco se logra sin aumento de dosis uretral o rectal. La dosis uretral es más bien disminuida. El aumento de la dosis extracapsular es deseable en el cáncer prostático, dada la frecuencia de extensiones microscópicas extracapsulares. En la experiencia de los autores, la colocación de semillas periféricas no ha dado por resultado un aumento de problemas clínicos.

Lo adecuado de la técnica es dependiente de la habilidad y experiencia del operador y su equipo. El concepto de colocar semillas en posiciones extracapsulares es atrayente dado que muchos pacientes pueden tener extensiones microscópicas extracapsulares que no se pueden detectar y que teóricamente pueden ser erradicadas con la entrega de radiación extracapsular. Además, la dosis central uretral puede ser reducida con este método, potencialmente disminuyendo las tasas de incontinencia y de uretritis asociadas a los implantes cuando se hicieron resecciones transuretrales. Este trabajo es para investigar si la colocación de semillas extracapsulares puede mejorar la uniformidad de la dosis en la próstata así como en las localizaciones extracapsulares. El propósito original de este trabajo fué no incluir como blanco las extensiones extracapsulares sino más bien mejorar la cobertura dosimétrica de la próstata. El concepto de incluir como blanco la enfermedad extracapsular es atractivo.

En UCH Tampa, la colocación extracapsular ha sido usada en el tratamiento de más de 1500 pacientes desde 1991, lo que representa el 75% de todos los pacientes tratados entre 1991 y 1998. Se utiliza un modelo no uniforme de colocación de las semillas periféricas. Las semillas son colocadas con el aplicador de Mick. Utilizan el paladium 103 como el radionúclido de elección para todos los estadios del cáncer prostático. Se utiliza la planificación preoperatoria basada en la ecografía transrectal, y el análisis post-operatorio por TAC. Han encontrado que la caída de la dosis en sentido radial asociada al paladium 103 tiende a reducir la dosis mínima periférica, aún usando el método de de implante periférico (colocación de las semillas subcapsulares, en la periferia de la próstata). A partir de 1991, los volúmenes blanco fueron aumentados para mejorar la cobertura de la próstata y su periferia. Un margen de 0.5 a 1 cm se agrega a los diámetros transverso, anteroposterior y longitudinal. La dosis prescripta mínima es de 11.500 cGy como único tratamiento y 8.000 cGy cuando se utiliza como sobredosis combinado con radioterapia externa.

Los volúmenes glandulares pequeños permiten márgenes mayores y la colocación de semillas extracapsulares es posible en todos menos en las glándulas grandes (>50 cc). Una porción de las vesículas seminales se incluye en el volumen blanco, y colocar semillas más allá del apex, (inferiores al apex) es también común.

El criterio para considerar un implante "adecuado" es que el 80% de la próstata esté cubierta por la isodosis prescripta (11.500 cGy dosis mínima periférica para el palladium solo y 8.000 cGy para el paladium más radioterapia externa. Para lograr esto, hay un aumento substancial en el cálculo de volumen en la planificación preoperatoria.

Resultados: Con la colocación de las semillas extracapsulares, se observa en el análisis dosimétrico postoperatorio que se logra una más amplia y completa cobertura sin aumento de la dosis uretral o rectal. Esta consideración es atrayente dado que la uretritis es la más severa complicación de los implantes permanentes. Esto también es de especial consideración para los pacientes que han tenido una resección transuretral previa, pacientes en los que el aumento de las dosis centrales pueden resultar en un aumento de las tasas de incontinencia. Adem´s el aumento de la dosis extracapsular es deseable en el cáncer de próstata, que está a menudo asociado con extensión extracapsular. En la experiencia de los autores, los tejidos periprostáticos inmediatos (1 mm a 1 cm de la cápsula quirúrgica) permiten esta colocación sin un aumento substancial de migración de semillas.No hemos comprobado un aumento en el riesgo de migración de semillas cuando se colocan las semillas extracapsulares. La colocación de las semillas adicionales periféricas aparece necesario y no resulta en un aumento de problemas clínicos. Además, utilizando la colocación extracapsular una cobertura uniforme puede ser obtenida así como la dosis mínima periférica prescripta, sin aumento de dosis rectal o uretral. Se admite que un mayor volumen es tratado en comparación con las otras técnicas, pero hallan que esta colocación periférica es necesaria para alcanzar la dosis mínima periférica prescripta.

Discusión: El concepto de colocar las semillas justo por fuera de la cápsula prostática es atractiva en cáncer de próstata ya que es frecuente la diseminación extracapsular de la enfermedad. Esta técnica toma como volumen "blanco" los tejidos periprostáticos potencialmente afectados y nuestra finalidad ha sido obtener un mínimo de un 80% del volumen "blanco" cubierto con la isodosis elegida, y la mayoría de los pacientes reciben un 90% de la dosis mínima periférica. Para alcanzar este grado de cobertura hemos aumentado substancialmente el volumen a implantar. Nuestra experiencia, como la de otros, sugiere que la morbilidad uretral es menos frecuente y puede ser reducida cuando las semillas son deliberadamente colocadas lejos de la uretra. Como en otros informes no hemos tenido un aumento en el riesgo de migración de semillas utilizando este método. La baja tasa de migración de semillas puede también ser atribuído al diseño de las Theraseed, que tiene sus extremos cóncavos y pueden tener un efecto de anclaje en los tejidos periprostáticos. Esto puede estar en contraste con las semillas que tienen sus extremos convexos

Conclusión: Hemos hecho un esfuerzo por entregar la dosis mínima periférica prescripta al volumen "blanco" de acuerdo a las determinaciones de los estudios postimplante hechos con Tomogra´fia Axial Computada. El concepto de colocación extracapsular de las semillas es atractivo dado el hecho de que hay un substancial número de pacientes que tienen enfermedad extracapsular microscópica, no detectada. Reconocemos que los métodos para evaluar la calidad de los implantes es multifacético, así como los métodos dosimétricos post-implante. Sin embargo es intuitivo que mejorando la uniformidad de la dosis en toda la c´landula y cubriendo la región extracapsular no solamente se disminuye la morbilidad, si no que tambíen se aumenta la probabilidad de erradicación tumoral.

Comentario del artículo: Se observa en la figura 1 como aumenta el volumen "blanco" . En el año 1991, la isodosis prescripta coincide con la cápsula prostática, de 1992 a 1994 se amplía el volumen "blanco" en 0.5 cm, pero en la zona rectal la isodosis coincide con la cápsula prostática, y en el presente (año 2000) el volumen "blanco" se lleva aparentemente a un cm por fuera de la cápsula prostática, siguiendo en la zona rectal coincidiendo la dosis prescripta con la cápsula prostática.

El volumen "blanco" en la fig. 2a se lleva 5 mm por encima de la base prostática, incluyendo una porción de las vesículas seminales, y en la fig. 2b el volumen "blanco" se extiende 5 mm inferior al apex. También se hace referencia al implante post. Resección Trans-uretral.

Three-Dimensional Computed Tomography-Guided Brachytherapy for Localized Prostate Cancer in Patients With large Volumes: five -year Follow-up

Panos Koutrouvelis et al. Uro-Radiology Prostate Institute, Vienna, Virginia. Journal of Brachytherapy International volume 16, Number 1, January-March 2000 pp 1-10

Durante los cinco años pasados, hemos tratado 203 paciente con carcinoma localizado de próstata con la técnica de guía por Tomografía Axial Computada Tridimensional por vía isquiorectal.utilizando semillas de Iodo 125 o Paladium 103. Todos los pacientes tenían volúmenes prostáticos de 60 cc o mas al momento del implante. Una dosis de 12.000 cGy con Paladium 103 (1.45 mCi por semilla) o16000 cGy con Iodo 125 (0.38a 0.4 mCi por semillas ) fué indicada a la periferia prostática. Los volúmenes prostáticos fueron de 60 a 180 cc (media 77 cc), pacientes con estadios clínicos T1abc, Y2abc, o T3 abc. El nivel inicial del PSA fué de 1.9 a 69.5 ng/ml (media 9.2 ng/ml) De los 203 pacientes, 163 estuvieron disponibles para el seguimiento bioquímico de 12 a 60 meses (media 30 meses). los pacientes tuvieron generalmente síntomas de uretritis y proctitis o sangrado uretral o rectal. Cuatro pacientes desarrollaron complicaciones rectales grado 3. Tres paciente desarrollaron grado 2 de incontinencia 12 a 24 meses luego del implante. Cuatro pacientes tuvieron resección transuretral o incisión 12 a 16 meses luego del implante, sin complicaciones ni incontinencia. Los resultados iniciales clínicos y bioquímicos resultantes son prometedores, con baja incidencia de morbilidad.

Se realizó tratamiento hormonal de tres meses con Lupron, Flutamida o Casodex. uno a tres meses antes del implante en el 54% de los pacientes.El volumen prostático se calcula con imágenes de Tomografía Axial Computada con el paciente en posición prona. El volumen blanco incluye 5 mm. por fuera de la cápsula prosta´tica, con una grilla elect´ronica con cuadros de 10 mm. Los cortes tomográficos son de base a punta. el número requerido de agujas y semillas por aguja, separadas 10 mm unas de otras es determinado. Antes del implante se hace una cuidadosa preparación intestinal. El paciente es colocado en posición prono en el tomógrafo axial computado, y el 3D estereotáxico sistema se coloca sobre el paciente y se fija a la tabla del tomógrafo. Luego de la inserción de las agujas vectoras se comprueba la posición de las mismas con el tomógrafo. Con un aplicador de Mick, se colocan las semillas en los lugares previamente determinados. El implante comprende las vesículas seminales si se encuentran comprometidas (estadio T3c). Una comprobación final de la ubicación de las semillas se hace con el tomógrafo para comprobar la calidad de la distribución de las semillas y que el área del blanco esté cubierta. Luego del implante con el paciente en posición supina de hace un nuevo estudio tomográfico con cortes cada 5 mm para la dosimetría postimplante con el Varian MMS program . Conclusión : La Braquiterapia con guía bajo Tomografía axial computada no está limitada por el tamaño pros´tatico. Los resultados clínicos y bioquímicos en 163 pacientes con próstatas mayores de 60 cc efectuadas en un período de cinco años son prometedores, con baja incidencia de morbilidad.Journal of Brachytherapy International.2000;16:1-10

Implante permanente en Próstata VS Radioterapia Externa conformada Tri-dimensional con escalamiento de dosis para los estadios tempranos del Cancer de Próstata.

Richard e. Peschel,MD, PhD, Kenneth Roberts,MD. Department of Therapeutic Radiology, Yale University School of Medicine, New Haven, Conneticut.

La comparación entre los dos grupos no muestra diferencia en cuanto al control del PSA. Grado 2 a 3 de toxicidad para la Radioterapia conformada fué del 7% en vías urinarias y 9% recto. Para los 120 pacientes implantados, los grados de toxicidad fué del 7% urinario y 3 % rectal. La conclusión es que la Braquiterapia produce un equivalente NED sobrevida comparada con la 3D conformal therapy, pero con menos morbilidad y más bajo costo.

El uso del análisis repetido del PSA nadir específico en el pronóstico de bNED en un mínimo de cinco años de seguimiento

H.Williams et al Radiotherapy Clinics of Georgia and Urologic Care,Atlanta,Georgia;Dept. of Biostatistics,McGill University,Montreal,Quebec,Canadá.

El PSA nadir alcanzado luego de radioterapia en cáncer de próstata tiene un valor pronóstico significativo.

Se estudiaron un total de 349 hombres con estadios clínicos T1 T2 No de cáncer de próstata tratados con implante de semillas de iodo 125 (316 retropúbico y 33 transperineal), seguido por radioterapia Externa desde 1984 a 1993.el seguimiento medio es de 7 años.La media del PSA pretratamiento fué de 8.4ng/ml (tasa de 0.3 a 188 ng/ml).La definición del comité del ASTRO de tres aumentos consecutivos del nivel del PSA por encima del nadir alcanzado fué usado para definir la falla del tratamiento. El análisis del PSA específico fué utilizando el nivel del PSA nadir como variable del pronóstico.

Results: Prediction of disease freedom based on PSA nadir level achieved vas first split at PSA nadir 0,51 ng/ml. Those who reached nadir at >=0,51 ng/ml divided at 0.88 ng/ml: the 44 men who reached nadir at >=0.88 ng/ml all had recurrrence. Seventy percent of 23 men who reached nadir at 0.51 to 0.88 ng/ml recurred. Of the men who reached nadir at > 0.52 ng/ml,the next nadir cut point was 0.1 ng/ml. Of 174 men who reached nadir at >=0.1 ng/ml,18,4 recurrred.. No recurrence were observed in 108 men who reached nadir at < 0.1 ng/ml

P.Koutrouvelis et al.. Uro-Radiology Prostate Institute, Vienna, Virginia; Howard University hospital,Washington,DC; University of Virginia, Charlottesville, Virginia.

26 pacientes recibieron Braquiterapia bajo guía de Tomografía Axial Computada por vía isquiorectal. el volumen medio fue de 51cc (29 a 101 cc.). Lesión T1,T2 o T3. Once pacientes fueron Gleason 6 o menos de 6,ocho Gleason 7 y 7 pacientes Gleason 8. el antígeno próstato específico (PSA fué de 0.7 a 37.7 ng/ml.. Todos los pacientes tuvieron biopsia positiva local, pero no había evidencia de enfermedad diseminada.; las biopsias incluyeron las vesículas seminales. Catorce pacientes eran fracasos de Braquiterapia, diez de radioterapia externa, uno fracaso de cirugía y radioterapia externa y uno de radioterapia externa y High Dose Rate.. La dosis a la cápsula fué de 12.000 cGy para el Paladium 103 y de 16.000cGy para el Iodo 125.Cinco pacientes tuvieron resección transuretral antes del implante y cuatro pacientes tuvieron compromiso de vesícula seminal.

Resultados: La media del seguimiento fué de 18 meses. El tratamiento de los síntomas:uretritis transitoria,proctitis, proctorragia fueron tratados con alfabloqueantes y/o esteroides. No hubo ningún fallecimiento.No hubo necesidad de resección transuretral luego del implante. Dos pacientes desarrollaron incontinencia urinaria. Dos pacientes tuvieron complicaciones rectales con ulceración terminando en fístula que requirió una colostomía temporaria.El PSA disminuyó a1 ng/ml en 17 pacientes (80%) y a menos de 0.5 ng/ml en 12 pacientes .El PSA se mantuvo por encima de 2 ng/ml en los restantes 4 pacientes,los que luego fueron tratados hormonalmente.

Conclusiones: Los resultados inicial clínicos y bioquímicos son promisorios,y los resultados a largo plazo permanecen en expectativa.

Perfil de riesgo en la predicción del PSA-recaída en pacientes con Braquiterapia permanente.

Louis Potters,MD. Memorial Sloan Kettering-Cancer Center at Mercy medical Center, Rockville Centre, New York

Seiscientos cinco pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado implantados por vía transperineal tratados entre septiembre de 1992 y septiembre de 1997, con implantes periféricos usando el Mick con Palladium 103 (n=442) o con Iodo 125 (n=159) con una dosis prescripta de 120 Gy y 150 Gy respectivamente.Ciento once pacientes recibieron 4 a 4.000 cGy con radioterapia externa y 9.000 cGy con Palladium 103 0 10.000 con Iodo 125. Ochenta pacientes recibieron antiandrógenos generalmente para reducir el volumen prostático.El seguimiento fué cada tres meses durante dos años y luego cada seis meses. La recaída fué definida de acuerdo a la definición de la ASTRO (tres aumentos consecutivos del PSA), con el agregado de que el aumento es de 1.0 ng/ml. El seguimiento medio fué de 37 meses.

La tasa de sobrevida libre de enfermedad fué de 82.4% a los 5 años.El análisis identifica al PSA y al score de Gleason como significativos Los paciente fueron agrupados en grupos de riesgo tomando en cuenta el PSA y el Gleason siendo la cifra de <=10.ng/ml y Gleason score <=6. Los pacientes por debajo de 10 ng/ml Y Gleason <=6 fueron considerados de riesgo favorable, Los que cumplían con uno solo de estos requisitos, de riesgo intermedio, y los que superaban los dos criterios como de alto riesgo o perfil de riesgo desfavorable.

La sobrevida libre de enfermedad a los cinco años es para los de perfil de bajo riesgo de 93.2%, para los de riesgo intermedio del 77.3% y para los de alto riesgo del 61.8%.

Las sobrevidas son favorablemente comparadas en esta larga serie de implantes transperineales con otras modalidades de tratamiento en el cáncer de próstata localizado.

Factores de pronóstico de Biopsia Negativa luego de Braquiterapia para T1-T2 Cáncer de Próstata. Christopher M. Ianuzzi et al .Departments of Radiation Oncology and Urology, Mount Sinai Medical Center, New York, New York

Objetivo: determinar variables pre y post-tratamiento que pronostiquen biopsia negativa luego de braquiterapia para cáncer de próstata T1 yT2.

Materiales y Métodos: Un total de 132 pacientes recibieron implante de próstata transperineal con Iodo 125 (82 pacientes) o Paladium 103 (50 pacientes) y biopsia de la próstata a los 24 meses. Todas las biopsias fueron hechas bajo guía de ecografía transrectal y 6 a 8 muestras, de rutina. Treinta y cuatro pacientes recibieron una combinación de hormonoterapia (lupride y flutamide) tres meses antes del implante y dos meses luego del mismo. El seguimiento fue de una media de 36 meses. Se analizó el nivel del PSA pretratamiento, el score de Gleason,estadio clínico, isótopo, isodosis del 90% ,PSA post-tratamiento y fracaso bioquímico (PSA>1.0 ng/ml) en las biopsias positivas.

Resultados: La única variable significativa fue la utilización de la hormonoterapia. Solamente uno (3%) de 34 pacientes tratados con hormonoterapia se encontró resultado positivo en la biopsia comparado con 25 (26%) de 98 que no recibieron tratamiento hormonal. No hubo diferencia con el Iodo 125. En los pacientes que no recibieron tratamiento hormonal ,el nadir del PSA a los 12 meses fue un pronosticador significativo del resultado de las futuras biopsias.Treinta y tres porciento (19/57) de los pacientes cuyo nadir no bajo de 1.0 ng/ml a los 12 meses tuvieron biopsia positiva comparado con el 15% (6/41) para los pacientes que alcanzaron al año el PSA nadir de 1.0 o menos.

Conclusiones :Pocas variables pueden predecir un resultado negativo en las biopsias de implantes prostáticos. El uso de terapia hormonal combinada aumentó significativamente las biopsias negativas. El no alcanzar al año un nadir por debajo de 1.0 ng/ml y la falla bioquímica estuvieron asociadas con un aumento de las biopsias positivas.

Planificación de semillas extracapsulares usando Palladium-103 en Braquiterapia de Próstata

Michael Dattoli et al..University Community Hospital,Tampa,florida:University of Washington Medical Center,Seattle, Washington

Propósito: Describir la colocación extracapsular de semillas,como método para mejorar la cobertura de dosis cuando se usa el Palladium 103.

Métodos: Nuestro criterio de un "implante adecuado" es que al menos el 80% del volumen prostático definido por TAC esté cubierto con la isodosis prescripta de superficie (11.500 cGy mínimo en la isodosis periférica para el Palladium 103 como único tratamiento, 8.000 cGy cuando se combina con radioterapia externa. A causa de la relativamente rápida caída radial asociada al Palladium, las semillas son deliberadamente colocadas extracapsulares e intraprostáticas. Desde 1991, esta técnica ha sido utilizada en más de 1.500 pacientes.

Resultados: usando la técnica descripta, la uniformidad de la dosis blanco ha mejorado sin aumento de la dosis rectal o uretral. Al igual que otros informes no hemos observado un aumento en el riesgo de migración de semillas cuando usamos colocación extracapsular.

Conclusión: El concepto de implante extracapsular de las semillas es atractivo dado el hecho de que un número substancial de pacientes pueden tener diseminación extracapsular microscópica. A causa de las características del paladium, hemos encontrado que la colocación extracapsular de las semillas mejora la cobertura del "blanco" definido por TAC y minimiza puntos calientes intraprostáticos. Mejorar la cobertura del "blanco" sin aumento de dosis a la uretra o al recto no solo se traduce en una menor morbilidad si no también en un aumento de la probabilidad de erradicación tumoral.

The effect of local control on Metastatic disemination in Carcinoma of the Prostate: Long-Term Results in patients treated with I125 Implantation. MSKKC Fair,L et al. Int. J. Rad. Oncol. biol. Phys., 221:537-547, 1991. Comentado por Patrick C. Walsh. Se estudia la probabilidad de metástasis distales en Estadios B-C N-. El estudio evalúa el efecto del tumor residual en la aparición de metástasis. La sobrevida actual libre de metástasis en 351 pacientes fué del 77% en comparación con 24% en 328 pacientes que desarrollaron persistencia local. Cuando hay persistencia local aumenta el porciento de pacientes con metástasis distales. El artículo ilustra sobre la falacia de que el cáncer prostático no tratado no progresa. En el grupo más favorable estadio B1 biopsia negativa de ganglios linfáticos a los 15 años el 78% tenía metástasis distales si la lesión local no estaba controlada.

Braquiterapia...Norwigean Hospital. Oslo. Int. J. Rad. Onco 221:537:1191 Fuks et al. Journal Urology 146:90, 1991. En el Norwigean Hospital en el trabajo en el que se comenta utilizaron la técnica de implante de Holm et al. . Manifiestan dudas sobre la radiocurabilidad con el implante de semillas de Iodo 125 . Se trataron estadios avanzados T2 y T3 , la mayoría de gran volumen. El cálculo previo al implante fué con nomograma. El promedio de semillas colocados fué de 34. No se hizo estudio postoperatorio dosimétrico por computación. Lo interesante de este trabajo en que se revela haber dado dosis insuficiente y distribución inadecuada de las semillas, es el estudio de la ploidia. Luego del tratamiento un tercio de los diploides se transformaron en aneuploides. Comentario de Whitmore: inaceptable tasa de persistencia. La ausencia de diploides: por destrucción de la población diploide con crecimiento de la preexistente pero no reconocida tetraploide y/o aneuploide; aumento del grado y progresión de la ploidia pueden ocurrir con el tiempo en pacientes no irradiados. Los malos resultados se debieron a mala técnica.

Prostate Specific Antigen-Monitored Combination Radiotherapy for Patients with Prostate Cancer

La tasa de pacientes libres de enfermedad (según el monitoreo con PSA) luego del tratamiento combinado de implante con Iodo 125 y Radioterapia Externa aparece comparable a la tasa luego de prostatectomía radical y tal vez superior a la de la radioterapia externa. La combinación de un implante de Iodo 125 seguido de radioterapia externa produce altas dosis dentro de la próstata y, en menor extensión, en los tejidos periprostáticos. Efectos aditivos y sinérgicos de la irradiación simultánea puede ser la causa de estos resultados. En 1979 comenzamos a utilizar el método de implante retropúbico de Iodo125 y Radioterapia Externa a continuación. Temiendo complicaciones, inicialmente implantamos solamente el tumor;luego comenzamos a implantar toda la próstata. Este método de entrega de irradiación continua de baja tasa por el Iodo 125 e intermitentes alta tasa de dosis ha producido resultados mejores que los previstos. En este informe presentamos los resultados del monitoreo del PSA en los pacientes tratados con radioterapia combinada en cáncer de próstata localizado. Se trataron desde enero de 1984 hasta el 31 de diciembre de 1991 239 pacientes T1 o T2 con cáncer de próstata con implante de I125 por vía retropúbica con exámen ganglionar negativo (promedio de ganglios extraídos por la linfadenectomía pelviana modificada:16. En el mismo acto luego de comprobada que la linfadenectomía era negativa se efectuaba el implante de semillas de iodo 125 por vía retropúbica (a cielo abierto, por la misma incisión). Colocábamos la mitad de milicuries del total recomendado en 1979 por el protocolo del Memorial, con la intención de de que la isodosis de 8000 cGy coincida con la cápsula prostática. De tres a seis semanas luego del implante se comenzaba la radioterapia externa con un acelerador lineal de energía irradiando próstata y vesículas seminales. Usando las semillas para localizar la próstata y monitorear el movimiento de la próstata durante el tratamiento raramente utilizamos campos más grandes que de 10 x8 cms.. Todos los pacientes fueron tratados con arcos de 120 grados bilaterales, 150 cGy por tratamiento, cinco días por semana hasta un total de 4500 cGy. No se utilizó hormonoterapia. Sin tomar en cuenta otras causas teóricas, en este estudio se considera el aumento del valor del PSA como recurrencia. A causa de que los valores del PSA pueden fluctuar en el hombre que tiene intacta la próstata, un aumento del valor fué definido como dos consecutivos aumentos del PSA. Si el aumento es menos de 2 ng/ml, requerimos tres lecturas del PSA. Por ejemplo si el PSA es de 0.2 ng/ml y en tres lecturas se eleva a 1.5 ng/ml, se considera que es recurrencia. Esta es una definición de recurrencia más estricta que la usada por Kaplan, que requiere que el nivel del PSA exceda el límite superior de lo normal. El tiempo medio de recurrencia fué de 36 meses. Para todos los pacientes que experimentaron recurrencias, el tiempo media para llegar al PSA nadir fué de 22 meses; 18 meses para 7 pacientes cuyo nadir llegó a 0.5 ng/ml o menos. Las complicaciones han sido el factor limitante en el tratamiento combinado. Trece pacientes tuvieron sangrado rectal asintomático 3 meses o más luego de la radioterapia; ninguno requirió tratamiento. Un paciente necesitó una colostomía, cinco pacientes con úlceras rectales curaron con medidas conservadoras. Los cinco pacientes con grado 2 de incontinencia urinaria tuvieron incontinencia de estrés y sólo uno necesitó pañales. Todos los casos de incontinencia urinaria,un único caso de necrosis uretral y dos casos de estrechez uretral ocurrieron en pacientes que tuvieron previamente una resección trans-uretral.. Utilizando las proyecciones de Kaplan-Meier, el 76% de los pacientes mantenían la potencia sexual a 5 años post-tratamiento. Discusión: El monitoreo de sobrevida libre de enfermedad con el PSA ha demostrado que ni la prostatectomía ni la radioterapia externa es tan efectiva como una vez se creyó. Sin tener en cuenta el nivel pretratamiento del PSA, observamos que los valores del PSA decrecen dramáticamente durante los primeros tres meses luego del implante (dentro de las dos semanas luego de terminar la radioterapia externa. El PSA continúa declinando y a los 24 meses luego del implante, el 52% de los pacientes alcanzaron el nadir PSA de 0.5 ng/ml o menos y el 76% alcanzaron este nivel 48 meses luego . Observamos que el PSA nadir, sin tener en cuenta cuándo es alcanzado, es el factor pronóstico más importante a tener en cuenta. Si se alcanza un valor de 0.5 ng/ml o menos, pocos pacientes experimentarán recurrencia. Con más de 1.0 ng/ml la mayoría experimentaría recurrencia.De acuerdo con Partin, la tasa de sobrevida para los pacientes tratados con prostatectomía radical al Johns Hopkins University es 83% a 5 años y 70% a 10 años. El promedio de PSA pre-tratamiento fué de 7.5 ng/ml y un seguimiento medio de 53 meses. Sin embargo,sesenta y cuatro pacientes con seguimiento extenso fueron excluidos de este análisis. Un informe separado que incluye a todos los paciente en el mismo estudio muestra que el 34% tenían recurrencia a los 8 años del seguimiento.Cancer May 1, 1995, Volume 75, No. 9

THE PSA NADIR THAT INDICATES POTENTIAL CURE AFTER RADIOTEHERAPY FOR PROSTATE CANCER

Frank A. Critz, A. Keith Levinson, W. Hamilton Williams, David A. Holladay and Clinton T. Holladay . UROLOGY 49: 322-326, 1997.

Objetivo:El nadir del antígeno próstato específico que indique la cura potencial por radioterapia no ha sido establecido. Nosotros determinamos este nivel de nadir y lo usamos para definir con precisión cuando el paciente está libre de enfermedad luego de la radioterapia. Métodos: La combinación de implante radioactivo de Iodo 125 en la próstata seguido por radioterapia externa fué administrada a 660 hombres con estadios clínicos T1T2No de cáncer prostático. El promedio del PSA pretratamiento fué de 11.7 ng/ml (media 8.0 ng/ml, rango entre 0.3 y 188 ng/ml). Para analizar estos datos, la recurrencia fué definida como el aumento del nivel del antígeno próstato específico por encima de cualquier nadir que se haya alcanzado. El seguimiento medio es de 42 meses ( (rango entre 12 y 150 meses). Resultados: el 81% de los pacientes que alcanzaron un nadir de 0.5 ng/ml o menos tuvieron una sobrevida libre de enfermedad a 5 y a 10 años del 93% y del 83% respectivamente, comparado con la sobrevida libre de enfermedad a 5 años del 26% para los que alcanzaron un nadir de 0.6 a 1 ng/ml. Todos los hombres con un nadir mayor de 1.0 ng/ml terminaron por tener recaída. De 201 hombres con un mínimo de 5 años de seguimiento, 143 estuvieron libres de enfermedad ()(%) alcanzando y manteniendo un nadir de 0.5 ng/ml o menos. Conclusiones: Para que sea posible la curación del cáncer de próstata con radioterapia se debe llegar a un nadir de 0.5 ng/ml o menos. Un nadir mayor a 0.5 ng/ml o aumentos por encima de 0.5 ng/ml lo definimos como falla del tratamiento radiante. Esta definición puede ayudar a resolver la controversia sobre la posibilidad de la curación del cáncer de próstata por radiaciones. Material y Métodos: Se efectuaron implantes con Iodo 125 con una dosis media de 10.000 cGy (rango entre 4000 a 16000 cGy) calculados en la cápsula prostática. Tres semanas después, 4500 a 5400 cGy se entregaron con radioterapia externa con una combinación de arco bilateral y te´cnica conformada. Así, la irradiación de dos diferentes orígenes fue´administrada simultáneamente, lo que intensifica la dosis intraprostática.La diseminación extracapsular, que ocurre aproximadamente en el 50% de los hombres con estadios clínicos T1, T2, fué tratado por el componente extracapsular. Las probabilidad de llegar a un nadir de 0.5 ng/ml fué del 81% para los pacientes de este estudio, y la probabilidad de alcanzar este nivel está relacionada con el PSA pre-tratamiento. Con el análisis de Kaplan Meier, los hombres que alcanzan un nadir de 0.5 ng/m o menos alcanzan una sobrevida libre de enfermedad a 5 y 10 años del 93 y el 83% respectivamente. Estos resultados son significativamente diferentes de los que llegan a un nadir entre 0.6 y 1.0 ng/ml o mayor de 1.0 ng/ml. A causa de estos resultados a largo plazo, sugerimos que un PSA nadir de 0.5 ng/ml a menos debe ser alcanzado y mantenido para que se pueda clasificar al paciente libre de enfermedad luego de irradiación. Falla de tratamiento, recurrencia o persistencia, se define como un nadir postirradiación superior a 0.5 ng/ml. Luego de la combinación del implante de I125 y radioterapia externa, un nadir de 0.5 ng/ml o menos fué alcanzado por el 81% del total de pacientes en este estudio en una media de 18 meses (rango entre 3 a 84 meses) luego del tratamiento, incluyendo 51% de pacientes con un PSA pretratamiento de mas de 20 ng/ml. Los urólogos requieren luego de la prostatectomía un nadir preciso, y es razonable que luego de la radioterapia también se requiera un nadir preciso. Usando esta nueva definición,calculamos los pacientes libres de enfermedad (un total de 660 pacientes en este estudio):64% estaban libres de enfermedad 10 años luego del tratamiento combinado.Este resultado a los 10 años se compara favorablemente con el 70% en el estudio del Johns Hopkins (nadir 0.2 ng/ml o menos) luego de la prostatectomía radical. Schellhammer et al han calculado las sobrevidas libres de enfermedad, utilizando el nadir de 0.5 ng/ml, determinando que solamente el 10% de los pacientes tratados con radioterapia externa sola o con implante de iodo 125 estaban libres de enfermedad a los 10 años luego del tratamiento. Un nadir- mojón (goal) similar para la prostatectomía radical y la radioterapia sugiere que la dosis de radioterapia requerida para destruir el cáncer prostático también destruye casi todo, si no todo, epitelio prostático normal. Si es así, el desarrollo de un segundo nuevo cáncer puede ser minimizado, lo que ayuda a explicar la sobrevida libre de enfermedad a 5 años del 83% de los pacientes que llegaron a un nadir postradioterapia de 0.5 ng/ml.. Conclusiones: el PSA nadir requerido para la cura potencial del cáncer de próstata por radioterapia es de 0.5 ng/ml lo que corresponde al requerimiento del nivel indetectable de PSA que indica la cura potencial luego de la prostatectomía radical. Alcanzar estos niveles indican un 83% de probabilidad de estar libre de enfermedad a los 10 años luego del tratamiento radiante.La definición precisa de libre de enfermedad luego de la radioterapia de un nadir de 0.5 ng/ml o menos permite evaluar la radioterapia para el cáncer de próstata de una manera adecuada y realista. UROLOGY 49: 322-326, 1997.

PROSTATE-SPECIFIC ANTIGEN NADIR OF 0.5 NG/ML OR LESS DEFINES DISEASE FREEDOM FOR SURGICALLY STAGED MEN IRRADIATED FOR PROSTATE CANCER

Frank A. Critz, Keith Levinson, W. Hamilton Williams, David Holladay, Clinton Holladay, Vivian Griffin

La tasa de 10 años de sobrevida libre de enfermedad con el criterio de un nadir del PSA de 0.5 ng/ml o menos con la técnica de implante retropúbico, técnica considerada como fallida por varios investigadores, seguida de radioterapia externa aparece ser mejor que el implante o la radioterapia externa por separado y comparables a los resultados que siguen a la prostatectomía radical. Estos resultados tienen el valor de ser la línea de base que puede ser mejorada in el futuro con la irradiación simultánea utilizando la técnica del implante transperineal. Previamente demostramos que el nadir deseable es de 0.5 ng/ml o menos y que este nivel debe ser usado para definir al paciente libre de enfermedad. En este informe, los pacientes fueron evaluados antes y luego de la radioterapia, por esencialmente los mismos factores de evaluación usados en cirugía. De 1984 a 1995 363 pacientes estadios T1 o T2 fueron investigados con una linfadenectomía pelviana.Dieciocho pacientes con ganglios positivos fueron excluidos de este estudio.De los 363 pacientes, la estadificación clínica fué: T1a, 11 pacientes; T1b, 44; T1c,57; T2a,112; T2b,102; y T2c, 37. El nivel del PSA medio fué de 13.6 ng/ml (rango de 0.3 a 188). Todos los pacientes fueron irradiados simultáneamente con dos fuente distintas. Primero un implante de semillas de iodo 125 por vía retropúbica entregando una dosis media de 8000 cGy (rango entre 4000 a 16000) y luego de 21 días se comenzaba la radioterapia externa con un total de 4500 cGy distribuidos en 6 semanas a próstata, vesículas seminales y tejidos periprostáticos. Resultados: La tasa libre de enfermedad para los 363 pacientes fue del 78% a 5 años. y 65% a 10 años. Luego de 8 años, no se observaron recurrencias.El PSA, el estadio clínico y el grado histológico tuvieron asociados significativamente con la tasa de sobrevida libre de enfermedad (gráficos). Proctitis que requiera enemas con esteroides estuvo presente en el 9% y requirieron cauterio el 3%.Uno desarrollo´una fístula. El 3%(todos ellos con una resección transuretral previa) requirieron pañal para la incontinencia urinaria. La función sexual fué mantenida activa en el 75% de los pacientes. Comentario: Schellhammer et al. utilizando la definición de nadir de PSA 0.5 ng/ml o menor encontraron que solamente el 10% de los pacientes tratados con radioterapia externa o con implante retropúbico de iodo 125 estaban libres de enfermedad a los diez años del tratamiento (con estadificación ganglionar negativa). Por comparación, el 65% de los pacientes en este estudio de radioterapia combinada están libres de enfermedad con un nadir de 0.5ng/ml o menos. La marcada diferencia entre este estudio y el de Schelhammer et al puede ser mejor explicada por la diferencia en las técnicas de radioterapia. Los pacientes en este estudio recibieron simultáneamente la irradiación con el implante de semillas de Iodo 125 en próstata seguido por la radioterapia externa. Schellhammer et al trataron a sus pacientes con una u otra técnica, ya sea radioterapia externa o implante retropúbico. La razón de integrar los dos tipos de radiación es la siguiente: sin tener en cuenta el isótopo utilizado, los implante radioactivos en próstata producen una dosis muy alta de radiación dentro de la próstata, mucho más alta que la que se puede entregar con la radioterapia externa, pero esta dosis cae abruptamente a nivel de la cápsula minimizando la radiación en la adyacente vejiga y recto. Sin embargo, los implantes en la pr´`ostata producen una radiación inhomogénea especialmente en la periferia de la próstata, la cápsula. La diseminación extracapsular que está presente en alrededor de la mitad de los pacientes con estadios T1 y T2 puede no ser irradiada efectivamente pon el implante solo. Esta observación puede ser más pronunciada en los implantes retropúbicos debido a la distribución menos uniforme. Las inhomogeneidades del implante prostático se compensa con la adición de la radioterapia externa que es relativamente homogénea, y que además trata la extensión extracapsular y aumenta la dosis intraprostática. Las semillas de Io125 "opacifican" la próstata, lo que provee un excelente medio para localizarla y poder realizar una radioterapia externa de precisión, conformada a la forma de la próstata y de esta manera minimizar la radiación al recto y a la vejiga. Por otra parte, la radioterapia simultánea intensifica la dosis de radiación. Al comienzo, el paciente recibe el implante de las semillas de iodo 125 que produce radiación por varios meses.Luego, 21 días después del implante, se comienza la radioterapia externa durante 6 semanas. Esta técnica intensifica la dosis de radiación en forma aditiva o, tal vez, con un efecto sinérgico.El implante retropúbico fué descripto por Whitmore et al (Whitmore WF, Hilaris B, and Grabstald H: Retropubic Implantation of Iodine 125 in the treatment of prostate cancer. J Urol 108:918-920, 1972) y su trabajo consideró la irradiación simultánea, lo que debe ser reconocido. A causa de que el nadir de 0.5 ng/ml o menos es esencialmente el mismo nivel requerido luego de cirugía, la validez de la irradiación simultánea puede ser demostrada comparando los resultados de los tratamientos con los de la prostatectomía radical. Los 10 años de sobrevida libre de enfermedad del 65% en este informe es similar al del 70% tasa de sobrevida (nadir 0.2 ng/ml o menos) del Johns Hopkins .Conclusiones:Actualmente el implante retropúbico se ha abandonado y lo dejamos solamente para las próstatas grandes que no han respondido al tratamiento hormonal o para los arcos pubianos muy estrechos. Este informe con seguimiento de 10 años demuestra que el cáncer prostático puede ser exitosamente tratado con radioterapia utilizando el nivel de PSA de 0.5 ng/ml o menos para definir al paciente libre de enfermedad, nadir considerado demasiado estricto para la radioterapia por algunos investigadores. Actualmente realizamos el implante transperineal antes de la radioterapia externa, lo que ha reducido la morbilidad. Con una más adecuada colocación de las semillas hemos aumentado la dosis del implante (entre 12000 a 14000 cGy) lo que puede resultar en menores recurrencias. Las tasas de sobrevida demostradas en este informe pueden proveer una línea de base para el mejoramiento de los resultados en los pacientes con irradiación simultánea. UROLOGY 49 (5), 1997. From Radiotherapy Clinics of Georgia, Atlanta, Georgia. Reprint requests: Frank A. Critz, M.D. 2349 Lawrenceville Highway, Decatur, GA 30033.

THE INDICATIONS, RATIONALE, AND RESULTS OF NEOADJUVANT ANDROGEN DEPRIVATION IN THE TREATMENT OF PROSTATIC CANCER: MEMORIAL SLOAN-Kettering CANCER CENTER RESULTS

Objetivos. el uso de la quimioterapia neoadyuvante antepuesta a la cirugía radical ha sido firmemente establecida en otras áreas de la oncología, más notablemente en el tratamiento de tumores de testículo y de Wilms. El uso de la deprivación androgénica (TDA) neoadyuvante in conjunción con la prostatectomía radical permanece como fuente de controversias. Hemos conducido estudios fase II y fase III para establecer el efecto de 3 meses de TDA (Goserelin y flutamida) en la estadificación patológica y la tasa de recaída del antígeno próstato específico (PSA) luego de la prostatectomía radical. Métodos.Informamos el resultado de 141 pacientes estadios T=-T= , en fase II de estudio con concurrentes, no randomizados controles (N=72) versus un rama de tratamiento (N=6)) de hombres recibiendo 3 meses de TDA con 3.6 mg de Goserelin por 28 días y 750 mg de flutamida diariamente. También informamos el resultado de 114 pacientes participando en un estudio prospectivo,randomizado de TDA versus solamente cirugía. Resultados. Los 69 pacientes que recibieron e meses de Goserelin y flutamida seguidos por prostatectomía radical tuvieron una tasa de cáncer órgano-confinado de 74% contra 48% en el grupo control que no recibió TDA antes de la cirugía. Los márgenes positivos fueron del 10% en el grupo TDA versus 33% en el grupo control que no recibió TDA antes de cirugía. Los pacientes PSA libres de enfermedad en un seguimiento medio de 28.6 meses fué del 89% en los tratados con TDA y 84% en el grupo control (N=)&). No hay diferencia estadística demostrada en las dos ramas de estudio con respecto a la falla bioquímica. Conclusiones. Mientras que fué mejorada la estadificación en los pacientes que fueron tratados con TDA comparados con los controles, las tasas de sobrevida PSA libres de enfermedad son similares. Neoadjuvant TDA en cáncer prostático localmente avanzado.: El resumen de los estudios clínicos del presente informe en el cáncer de próstata localmente avanzado sugiere que aunque la TDA da por resultado un >98% de reducción del PSA y un 35 a 40% de reducción del volumen prostático, la mayoría de los pacientes continúan con enfermedad más allá de la cápsula prostática en los exámenes anátomopatológicos. La respuesta clínica terapéutica basada en el exámen tacto rectal, ecografía transrectal y el PSA luego de la hormonoterapia no predice adecuadamente el estadio patológico final. La neoadyuvancia con TDA como se administra corrientemente en los cánceres de próstata localmente avanzados con extensión más allá de los confines de la glándula prostática ofrece poco beneficios al paciente. EL IMPACTO DE LA NEOADYUVANCIA TDA EN LAS MICROMETÁSTASIS HEMATÓGENAS.: El advenimiento de las técnicas de biología molecular mejoró las técnicas diagnósticas dando por resultado un preciso método de "nested PCR" (polymerase chain reaction) capaz de detectar células prostáticas en circulación en 1 a 10 millones de células sanguíneas. En un estudio reciente, Eschwege et al evaluaron los resultados antes y después de la prostatectomía radican en 14 pacientes. A 1 día antes de la cirugía solo 3 de 14 pacientes tuvieron células prostáticas detectables. 5 minutos luego de la remoción de la próstata 12 de 14 pacientes tuvieron células detectables. Se confirma la posibilidad de que la prostatectomía sea responsable de diseminación hematógena del tumor en algunos pacientes y el rol de la neoadyuvante TDA sería disminuir la posibilidad de la diseminación hematógena. CONCLUSIONES .: La prostatectomía radical da excelentes resultados en el carcinoma de próstata órgano-confinado, pero los datos disponibles indican que muchos pacientes a los que se les efectúa cirugía considerando que tienen cáncer prostático órgano-confinado se encuentran que el cáncer está más allá del órgano. La combinación de TDA seguida de prostatectomía radical en los estadios localmente avanzados no parece ser eficaz en bajar el estadio y transformarlos en órgano-confinados. Sin embargo la TDA aparece tener impacto en algunos clínicamente localizados (T!-T") comparándolos con los controles, e incluso encontrar ausencia completa de tumor (P= como ha sido notado en unos pocos pacientes. El efecto del TDA en el cáncer de próstata puede ser caracterizado por distintos cambios patológicos que pueden ser asociados con apoptosis de las células hormono-sensitivas dentro del tumor. A pesar de mejorar el estadio en algunos pacientes luego de la neoadyuvancia de TDA, los beneficios en sobrevida de la terapia combinada no está probada y son necesarios mayores seguimientos post-cirugía.

HORMONAL THERAPY IN THE MANAGEMENT OF PROSTATE CANCER:FROM HUGGINS TO PRESENT

From the Department of Medicine, Division of Hematology/Oncology, Beth Israel Hospital and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Reprint requests: Marc B. Garnick, MD, Beth Israel Hospital, 330 Brookline Avenue, Boston, MA 02215

ABSTRACT: La hormonoterapia ha sido el principal medio de tratamiento para las formas avanzadas del cáncer de próstata, y aunque algunos estudios sugieren que gran mejoría y aún curaciones se pueden obtener, las últimas investigaciones prospectivas randomizadas muestran que los tratamientos hormonales son paliativos más que curativos. Nuevos estudios han sugerido en forma no concluyentemente probada, que la hormonoterapia iniciada tempranamente en los pacientes con formas tempranas de metástasis pueden prolongar la sobrevida libre de enfermedad. La elección de los agentes hormonales ya sea solos como monoterapia o en combinación con agentes con diferente mecanismo de acción, sugieren que mayores mejorías en la sobrevida puede ser alcanzada con la combinación de agentes hormonales. Varios estudios han sugerido que el uso de la hormonoterapia en formas localizadas del cáncer de próstata puede otorgar un beneficio en la disminución de la cantidad de tumor encontrado al momento de la prostatectomía radical o durante el tratamiento con radioterapia. Aunque cortos trabajos sobre la posibilidad de cambiar el estadio ("downstaging" ha sido positivo, es necesario un seguimiento más definitivo para definir la utilidad en el preoperatorio o en la preradioterapia (terapia hormonal neoadyuvante)

Desde que Huggins demostró el rol de los andrógenos en promover el crecimiento del cáncer de próstata, descubrimiento que le valió el premio Nobel, la hormonoterapia que suprime la producción de andrógenos ha sido importante en el tratamiento del cáncer de próstata. En el momento actual, la hormonoterapia es tratamiento standard para pacientes con estadios C o D. El rol de la hormonoterapia en los estadios iniciales a sido discutido en el The First International Conference of Neoadjuvant Hormonal Therapy for Prostate Cancer (transcripto en Urology).

La testosterona tiene varias funciones en el hombre y en la mujer. El metabolito de la testosterona, la dihidrotestosterona (DHT) influencia el crecimiento del tejido prost´tatico, incluyendo el cáncer. La testosterona se sintetiza fundamentalmente en los testículos, en respuesta a la hormona liberadora de gonadotrofina (gonadotropin hormone-releasing hormone - GnRH), también conocida como la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH), originada en el hipotálamo. El hipotálamo da la señal a la glándula pituitaria, que responde segregando en la sangre las gonadotrofinas:la hormona luteinizante y l a folículoestimulante. La luteinizante estimula a los testículos para producir testosterona. La folículoestimulante estimula en el testículo la producción de espermatozoides. Otros andrógenos similares a la testosterona son producidos en las glándulas adrenales pero en mucho menor cantidad comparada con la segregada por los testículos. Los andrógenos circulante a su ves actúan sobre el hipotálamo y la glándula pituitaria para disminuir a la hormona liberadora de hormona luteinizante y sobre la glándula pituitaria par disminuir la secreción de gonadotrofinas. La testosterona es metabolizada en dihidrotestosterona, que es su forma activa. Las hormonas actúan en los tejidos a los que son destinados uniéndose a los receptores- moléculas especializadas en la superficie o dentro de las células que sirven para reconocer las señales químicas hormonales. Cada receptor molecular está conformado de manera que solamente un mensajero molecular específico ( o una droga que mimética su forma) puede "insertarse" en el receptor, mecanismo que en general se compara con un candado (la molécula receptora) con su llave (el mensajero molecular). Cuando una hormona u otro mensajero molecular "ocupa" el receptor celular, interrumpe la respuesta específica dentro de la célula,alterando su conducta a la respuesta de la señal. en el caso de las células prosta´tics y sus andrógeno-receptores, la dihidrotestosterona aparentemente actúa estimulando la producción de proteínas, lo que da por resultado divisiones celulares y crecimiento. La dihidrotestosterona también parece inhibir la programada muerte celular, y esta puede ser la mas importante contribución al crecimiento del tumor.

Se llama hormonoterapia a cualquier tratamiento que reduce el nivel de hormonas masculinas. Algunos de estos tratamientos utilizan hormonas o drogas que mimetizan la interferencia hormonal en el ciclo de la producción de testosterona. Los primeros tratamientos fueron la castración (orquiectomía) o la utilización de una hormona femenina, el Dietilbestrol, para reducir la cantidad de testosterona que actúa sobre la próstata. Siguiendo a Huggins, los primeros resultados con tratamiento hormonal fueron tan espectaculares que se creyó haber descubierto la cura del cáncer prostático, lo que resultó no ser cierto al prolongarse los estudios. Pero la hormonoterapia es capaz de disminuir el tamaño del tumor y de las metástasis en forma dramática y detener su crecimiento a menudo por varios años. Eventualmente, sin embargo, el cáncer comienza a volverse resistente o "refractario" al tratamiento hormonal mecanismo no bien comprendido. Una hipótesis es que la colonia de células de cáncer prostático es´ta formada por diferentes tipos de células, algunas de ellas son andrógeno-sensitivas es decir que requieren de la dihidrotestosterona para continuar desarrollándose, y algunas son andrógeno-insensibles- no requieren de la dihidrotestosterona para ser viables. El tratamiento hormonal eliminaría las células andrógeno-sensitivas y las andrógeno-independientes continuarían su crecimiento . También pude ser que los receptores cambien su funcionamiento o configuración en respuesta a la prolongada falta de dihidrotestosterona. Recientes evidencias sugieran que las mutaciones en los andrógeno-receptores puede estar asociada con muchos casos de cáncer prostático hormono-resistente. Es a causa del desarrollo de la hormonoresistencia que en pacientes con diagnóstico de formas de cáncer prostático avanzado, la homonoterapia se considera paliativa más bien que curativa.

Los diferentes tipos de tratamiento hormonal para el cáncer de próstata son: 1) la orquiectomía bilateral 2) el Dietilbestrol 3) Los análogos LHRH (hormona liberadora de la hormona luteinizante) 3) Los antiandrógenos.

Orquiectomía bilateral: o castración es la manera más directa de eliminar las hormonas masculinas circulantes. Indicada para el hombre que no puede inyectarse mensualmente un análogo LHRH y para quien no se quiere correr el riesgo cardiovascular del Dietilbestrol. Elimina los costos e inconveniencias de las alternativas farmacéuticas. Una indicación muy útil es en un paciente con extensas metástasis y que requiere una inmediata baja de la producción de testosterona, como podría ser en el caso de una compresión de médula espinal por metástasis en vértebras. La inmediata supresión de la testosterona es aquí mandatoria.

Dietilbestrol.: El Dietilbestrol es el "standard" del tratamiento hormonal del cáncer de próstata. Inhibe la liberación de LHRH del hipotálamo. Tiene el inconveniente de ocasionar efectos colaterales cardiovasculares a moderadas o altas dosis. Los médicos prescriben esta droga a la dosis de 1 mg, pero a esta baja dosis el nivel de testosterona frecuentemente comienza a aumentar luego de 6 a 12 meses de tratamiento. Una dosis de 3 mg tiene mejor eficacia pero también aumentan los riesgos de los efectos colaterales. Para muchos pacientes el Dietilbestrol no es una opción satisfactoria por el riesgo de problemas cardiovasculares en la población de edad. Debido a que el Dietilbestrol es barato y de fácil administración como un comprimido diario, aún se prescribe.

Análogos LHRH.:(luteinizing-hormone-releasing hormone) .Representada por el Lupron (leuprolide). Ha demostrado ser tan efectivo como el Dietilbestrol sin los riesgos colaterales cardiovasculares. Los análogos LHRH se administran como una inyección mensual o tri-mensual (inyección "Depot") . El término análogo LHRH significa que estos compuestos son químicamente similares a la hormona producida por el hipotálamo para comenzar el ciclo de la síntesis de la testosterona . Los análogos LHRH interfieren el sistema que estimula y controla la producción de testosterona en los testículos. Luego de ocasionar un breve aumento de la síntesis de la testosterona debido a su acción "superagonista" su administración continua da por resultado una caída en la síntesis de las hormonas desde el hipotálamo y en la glándula pituitaria que controla la producción de testosterona en los testículos, siendo la administración de estas drogas una "castración" bioquímica, suprimiendo la principal fuente de producción de los andrógenos. Los análogos LHRH pueden causar algún efecto contraproducente al principio debido a su capacidad de estimular la testosterona antes de causar su supresión. Los pacientes con enfermedad metas´tática que tienen una compresión de médula espinal y los que tienen hidronefrosis secundaria a adenopatías. retroperitoneales o a metástasis óseas no son buenos candidatos para el uso de loa análogos LHRH debido a que exacerban la enfermedad. Una nueva clase de análogos LHRH en desarrollo son los antagonistas LHRH, agentes que inmediatamente suprimen la secreción de gonadotrofina actuando directamente como antagonistas de los receptores LHRH. Los antagonistas LHRH pueden ser beneficiosos en los pacientes que no pueden recibir leuprolide o Goserelin a causa de que su enfermedad es tan extensa que no se puede correr el riesgo de un breve aumento de la testosterona . Los antagonistas LHRH están en desarrollo y aún no se utilizan en clínica.

Antiandrógenos.: Interfieren en la interacción de la dihidrotestosterona con sus receptores en las células del cáncer de próstata. Ocupan el receptor, desplazando la dihidrotestosterona y previniendo así la estimulación de crecimiento y división celular.. Sin embargo, mecanismos de señal comunican la interrupción de la acción testosterona/dihidrotestosterona en las células y el resultado es un aumento de la testosterona, por lo que algunos receptores pueden ser ocupados. El prototipo de antiandrógeno usado es la flutamida.Los primeros estudios demostraron su eficacia como único tratamiento produciendo buenos resultados, pero nunca fué aprobado su uso como agente único en los EE.UU. Fué aprobado en 1989 como parte de una terapia combinada con el análogo LHRH. El estudio que ocasionó la aprobación de la flutamida estuvo basado en la mejoría de la sobrevida en pacientes con metástasis de cáncer prostático cuando se compara la monoterapia con leuprolide solo con el leuprolide más la flutamida. Otro antiandrógeno que se utiliza con el leuprolide es la bicalutamida. Es de notar que la combinación de un antiandrógeno con los análogos LHRH (leuprolide) no altera apreciablemente la cifra ni hormona luteinizante ni de testosterona. Aunque hay una rápida caída del PSA la hormona luteinizante y la testosterona no son afectadas por la adición del antiandrógeno a los ana´logos LHRH Se considera que el 30% de los andrógenos son producidos en glándulas adrenales. Estos andrógenos,estrechamente relacionados con la testosterona, pueden convertirse en dihidrotestosterona y estimular el crecimiento del cáncer prostático.El concepto de bloqueo total de los andrógenos o terapia hormonal completa ha sido postulado para aumentar la eficacia en disminuir el efecto total de los andrógenos en el crecimiento de la glándula prostática. La combinación de la orquiectomía bilateral o los análogos LHRH con un antiandrógeno para eliminar ambas fuentes de and´rogenos: los originados en los testículos y en las suprarrenales. En autopsias, el estudio comparado entre pacientes con castrados prepuberales, y pacientes con panhipopituitarismo (sin función adrenal o testicular, con glándulas adrenales normales, muestra que en los dos primeros grupos existía similar atrofia de la próstata, sugiriendo este estudio que los andrógenos adrenales contribuyen muy poco al desarrollo de la próstata (Oesterling JE et al: The inability of adrenal androgens to stimulate de adult human prostate:an autopsy evaluation of men with hipogonadotropic hipogonadism and panhypituitarism. J. Urol 135: 1030-1034, 1986.).

Efectos colaterales de la hormonoterapia.: Pérdida del deseo sexual e impotencia son los mayores efectos colaterales de los tratamientos que suprimen la testosterona. Tufaradas de calor, disminución del pelo corporal y tensión en las mamas ocurren en diversos grados con estos tratamientos, aunque no lo experimentan todos los pacientes. Alteraciones en el funcionamiento hepático ocurren en pacientes que reciben antiand´rogenos, y esto debe ser vigilado sobre todo en los primeros meses del tratamiento. (Se recomienda un hepatograma mensual y vigilancia de las transaminasas). El no reconocer esta complicación puede ocasionar daño irreversible hepático y ocasionalmente la muerte. En los pacientes con daño renal (hidronefrosis) o metástasis hepáticas por enfermedad avanzada, es importante saber que a menudo hay un empeoramiento transitorio de las metástasis cuando se comienza el tratamiento con análogos LHRH. La combinación con un antiand´rogeno es a menudo indicada para evitar estos efectos.

Otros agentes usados en hormonoterapia.:El acetato de Megestrol inhibe la secreción de gonadotrofina pituitaria. La Estramustine, que combina un estrógeno con un agente alkilante ha sido usada en pacientes hormonoresistentes. El ketoconazole inhibe la producción de esteroides y puede ocasionalmente aliviar los síntomas de los pacientes. La Aminoglutetimida ha sido usada . El acetato de Ciproterona , que es un suave antiandrógeno , ha sido ampliamente usado.

Bloqueo hormonal completo.: Informes recientes sugieren que una combinación de análogos LHRH con un antiandrógeno puede mejorar la sobrevida de los pacientes con cáncer prostático. El concepto de terapia hormonal completa es eliminar todas las fuentes de andrógenos:los originados en las glándulas suprarrenales utilizando antiand´ropgenos y los originados en los testículos con el uso de los análogos LHRH o la orquiectomía bilateral. Habría según algunos estudios mayor efecto en pacientes con enfermedad metastática mínima. Hay análisis que cuestionan el beneficio neto de agregar un antiandrógeno.

La hormonoterapia neoadyuvante.: Las probabilidades de encontrar enfermedad órgano-confinada al momento de la prostatectomía radical es solamente del 50% en los pacientes clasificados clínicamente órgano-confinados (T1 y T"). Por lo tanto el 50 % de los pacientes tienen enfermedad más extensa que la clínica puede demostrar. A causa de esta sub.estadificación se desarrolló la "neoadyuvancia" de la hormonoterapia. La hipótesis es que el uso de la hormonoterapia antes de la prostatectomía radical o de la radioterapia puede bajar el estadio ("downstaging") del tumor primitivo. en una serie de estudios, el tratamiento hormonal previo utilizando análogos de LHRH mas un antiandrógeno resulta en un a disminución de márgenes positivos, , del tamaño tumoral, de los niveles de PSA del tamaño de toda la próstata y finalmente del estadio patológico, tiempo de enfermedad progresiva y y progresión de paciente libre de enfermedad. En el Memorial Sloan Kettering sobre 200 pacientes, la tasa de órgano confinado en cirugía fué del 49% comparado con el 77% de tasa de órgano.confinado en pacientes tratados con terapia hormonal neoadyuvante. Varios estudios han sugerido otros beneficios,incluyendo facilidad de la operación, disminución de la duración de la prostatectomía, etc..

Sin embargo no hay estudios a largo plazo sobre la sobrevida total. En un estudio que informa sobre seguimiento del PSA la recaída del PSA detectable fué idéntica en los pacientes con enfermedad órgano confinado (<pT2) a 26 meses, haya o no haya recibido hormonoterapia neoadyuvante (Cookson et al: Neoadyuvant androgen deprivation and radical prostatectomy in clinically localized prostate cancer (abs). 74 Annual Meeting of the South Central Section of the American Urological Association, Kansas City, MO, September 8-12, 1995.). Más datos relativos a las recurrencias y a la sobrevida antes de considerar a la terapia hormonal neoadyuvante como un tratamiento standard. La duración óptima de la neoadyuvancia es desconocida. Un criterio es monitorear el PSA hasta alcanzar un valor nadir, que es alcanzado solamente por un 27% de los pacientes a los 3 meses y por el 90% a los 6-7 meses. Cuando la duración de la neoadyuvancia está determinada por el nadir PSA, se encuentra un porciento mayor de márgenes libres de enfermedad luego de la prostatectomía. En el mayor estudio randomizado utilizando neoadyuvancia en radioterapia, realizado por el Radiation Therapy Oncology Group, los tratamientos hormonales fueron iniciados dos meses antes de iniciar la radioterapia, continuados por dos meses durante la radioterapia, y 2dos meses más luego de finalizada la misma, en un total de 6 meses. Aunque los análisis iniciales no muestran diferencias en las tasas de sobrevida, sobrevida libre de enfermedad y tiempo al desarrollo de enfermedad progresiva fueron significativa y substancialmente mejorados en el grupo tratado con hormonoterapia neoadyuvante (Pilepich et al:Androgen deprivation with radiation therapy compared with radiation therapy alone for locally advanced prostatic carcinoma: a randomized comparative trial of the Radiation Therapy Oncology Group. Urology 45:616-623, 1995.)

Hormonoterapia Intermitente.: el concepto de utilizar la hormonoterapia intermitente ha ganado popularidad. Consiste en tratar durante un tiempo definido, hasta llegar al nadir del PSA. La terapia es entonces temporariamente interrumpida,hasta que el PSA comienza nuevamente a subir.. Varios investigadores han sugerido que la calidad de vida mejora y la función sexual retorna durante el tiempo en que la terapia es suprimida, mientras que otros notan mínima diferencia. La supresión hormonal sería sobre el 43% en el período de un año. Más estudios están en curso para evaluar y comprender este tipo de tratamiento. Los primeros estudios utilizando el Dietilbestrol muestran mínimos beneficios, y en estudios experimentales utilizando el modelo de rata Copenhague no se observó ventaja en la sobrevida.

Prevención hormonal del Cancer de Próstata?.: el inhibidor de la 5 alfa reductasa (finasteride, Proscar) bloquea la acción de la 5 alfa reductasa enzima responsable de convertir la testosterona en dihidrotestosterona. Se utiliza en la hipertrofia benigna de próstata donde provee un modesto beneficio reduciendo el tamaño de la glándula y aliviando los síntomas urinarios. hay un estudio a largo plazo, de 7 años, que comprende a 18.000 voluntarios sanos, par ver si otorga algún beneficio en la prevención del cáncer de próstata. Del Journal of Brachytherapy International Volume 15 No.2 April 1999.Reprint requests: Marc B. Garnick, MD, Beth Israel Hospital, 330 Brook.

PERCENTAGE OF FREE PROSTATE-SPECIFIC ANTIGEN IN SERA PREDICTS AGGRESIVENESS OF PROSTATE CANCER A DECADE BEFORE DIAGNOSIS.

H. Ballentine Carter et al. (From de Departments of Urology and Pathology, The Johns Hopkins Hospital etc.)

Objetivos: Evaluar PSA en su fracción libre y total como predicción de agresividad del cáncer de próstata. Métodos.: Veinte hombres con diagnóstico de adenocarcinoma de próstata en la era pre-PSA tenían múltiples muestras congeladas desde 18 años antes de su diagnóstico. Resultados: De 14 hombres con muestras disponibles de 10 años antes del diagnóstico, 8 hombres con cánceres agresivos tuvieron un porciento de PSA libre de 0.14 o menos. Conclusiones: Los datos obtenidos en este estudio sobre el porciento de PSA libre serológico es predictivo sobre la conducta tumoral al momento de cuando los niveles de PSA no dan información sobre la agresividad del tumor. La evaluación del porciento de la fracción libre de PSA puede ser útil en el momento de decidir entre conducta expectante y tratamiento para los hombres en los que se diagnostica cáncer temprano por test de PSA. Urology 49:379-384, 1997.

En este estudio se evalúa el porciento de PSA libre como marcador de agresividad del cáncer prostático. La evaluación de la fracción libre y el total del PSA utilizando muestras congeladas entre hombres que tuvieron diagnóstico de cáncer en la era pre-PSA ha demostrado que el total del PSA aumenta mientras que el porciento del PSA libre disminuye, hasta una década antes del diagnóstico de cáncer de próstata. Esto sugiere que el porciento de PSA libre puede ser un marcador de la progresión de la enfermedad y afirma la hipótesis de que los hombres con cancer prostático agresivo tienen menor porciento de PSA libre que los que tienen cáncer no agresivo.

En conclusión el porciento de la fracción libre del PSA en baja sugiere una conducta agresiva del tumor. Esta información puede ser útil en aconsejar al paciente con un cáncer prostático sobre lo aconsejable del tratamiento expectante versus tratamiento agresivo. Estos estudios requieren otros estudios para ser confirmados.

The results of Radical Prostatectomy at a Community Hospital During the Prostate Specific Antigen Era

Melanie C. Smith: Marianne Heltzel (Stanford University Medical Center). Cancer, March 1, 1996 /Volume 77 Number 5.

La recaída luego de prostatectomía se define como la persistencia o aparición de PSA mayor de 0.2 ng/ml (Hybritech). Las tasas de recaídas fueron mayores en los pacientes con valores preparatorios mayores de 20 ng/ml, o Gleason score mayor o igual a 7. Varios informes han examinado los predictores preoperatorios para la extensión extracapsular de la enfermedad. El PSA ha surgido como el más significativo factor. En la experiencia de Partin, con evaluación patológica de cortes cada 3 mm., pacientes con PSA menor o igual a 4 tienen un 25% de riesgo de ser T3, y pacientes con 4 a 10 un 47% de ser T3 y pacientes con mas de 10 de PSA 74 a 92%. Kleer encuentra que la mayoría de los pacientes con PSA mayor de 16 tienen extensión extracapsular, incluyendo los de bajo grado. Partin construyó un nomograma usando el estadio clínico, el PSA preoperatorio, el score de Gleason para predecir los hallazgos anátomo.patológicos. Para PSA mayor de 20, el 80 a 98 % de los pacientes tienen extensión extracapsular. (Ver Tabla de Partin).

5o. Seminario de la Sociedad Argentina de Cancerología. Tratamiento del Cáncer de Próstata.

Rev.Arg. Canc. 2000. Vol XXVIII Nº 1-8 Coordinador Dr. Guillermo Temperley.

Cirugías realizadas en cáncer de próstata. Dr. Eduardo Chidid. Relata generalidades sobre cirugía y luego en Discusión responde: Pregunta ¿El PSA elevado puede contraindicar la intervención quirúrgica?. Respuesta: No,porque no nos tenemos que manejar con un parámetro solamente...P.:¿Cual es el porcentaje esperado de incontinencia o de impotencia? R.: Es muy bajo, de un 2%...P.:¿Ud. participa de la tendencia actual de la hormonoterapia preoperatoria? R.:Sí, nos ayuda a disminuir el tamaño del tumor, a que la estadificación baje y eliminar las células circulantes. La indicamos antes y después de la cirugía, tres a seis meses antes y seis meses después...HORMONOTERAPIA P.: La hormonoterapia es una terapéutica cara, en relación costo-beneficio, en un país como el nuestro donde un tratamiento hormonal debe estar en el orden del los 1.000$ a 2.000$, tres meses antes y otros seis meses más,son $12.000 para un tratamiento cuya eficacia aún no está comprobada... (equivalencia un peso = un dólar).

Radioterapia Externa. Dr. José Simone. (Radioterapeuta). Explica la evolución de la Radiotearpia Externa..".Una de las dificultades que tiene la planificación tridimensional es que exige un equipo muy especializado. Todo se ve muy lindo en la computadora, pero en la práctica lleva más tiempo del que se piensa. Necesitamos que el paciente está inmóvil y esto se logra sujetándolo con unos sistemas especiales que permiten que el individuo permanezca quieto durante treinta minutos. A veces se utilizan elementos, como por ejemplo colchonetas que se adaptan al individuo para que no se pueda mover, y podamos realizar el trabajo como corresponde". Finaliza diciendo "Un trabajo selectivo nos muestra que la mortalidad por prostatectomía es del 3%, la incontinencia al menos del 2% , la impotencia de un 30% y las complicaciones intestinales del 10%".

Radioterapia Tridimensional Conformada Dr. Horacio Blanco. (Radioterapeuta). "La terapia tridimensional consiste en un sistema integrado de computación que primero asimila las imágenes obtenidas por radiología, por tomografía computada o resonancia nuclear magnética. Las procesa y luego le agrega,por otro sistema, la visión que se obtiene a través del haz de radiación y un segundo punto de vista, que es la visión del campo del tratamiento a través del lugar donde está localizado el paciente". "Por lo tanto, es la obtención de los datos polimétricos del paciente y del área a tratar, planificación, implementación, y verificación del tratamiento,tendiendo a entregar la dosis requerida estrechamente cercana al volumen blanco, limitando así las dosis a las estructuras normales."...."La planificación se realiza determinando la posición del paciente y los dispositivos de inmovilización del mismo, la determinación del punto de referencia con láser y obtención de radiografías octogonales de los puntos de referencia" "El posicionamiento del paciente debe ser en posición fija sobre una colchoneta que lleva como una bomba de vacío donde es definida la forma del paciente según sus características anatómicas.Los pies deben mantenerse juntos y sostenidos por una bomba de gomas y se definen los puntos del iceberg. La tomografía computada se debe realizar con los dispositivos de inmovilización y el reposicionamiento previamente establecido. El espesor de los cortes varía de 2 a 8 milímetros y en promedio se realizan de 75 a 80 cortes.Previamente debe realizarse una uretrocistosgrafía;debe remarcarse con un medio radioopaco el recto,el espesor de los cortes tomog´raficos es de 8 milímetros:desde L3-L4 a la parte posterior de la unión sacro-ilíaca. De 4 milímetros: desde la unión sacro-ilíaca hasta la parte posterior de la tuberosidad isquiática.". Vamos a definir los tamaños del campo para cada estadio. Para los estadios iniciales se utilizan campos de 15 x 15 centímetros,abarcando ganglios linfáticos pélvicos; para estadios A2 o B; con un score de Gleason de 6 o mayor y un PSA de 10 ng/ml o mayor en pacientes menores de 71 años. Para estadios C se utilizan campos de 18x 15 cms para abarcar el grupo linfático ilíaco común, por la técnica de los cuatro campos se realiza hasta una dosis de 4500 cGy. Posteriormente se puede pasa ala planificación tridimensional que se hace por siete campos"..."Los ganglios linfáticos periaórticos se irradian con campos anteroposteriores"..."Las dosis deseadas son de 6.800 a 7.300 cGy."..."Una comparación de los resultados entre la radioterapia externa estándard y la tridimiensional:en cuanto a la dificultad urinaria moderada es del 6 al 9% para la estándar y del 2 al 5% para la tridimensional. En cuanto a la disuria y nicturia moderada es del 25 al 36% para la radioterapia externa y del 27 al 33% para la tridimensional conformada."Los resultados son mejores en cuanto a la toxicidad intestinal,que que en cuanto a la diarrea moderada con la radioterapia estándar se encuentran valores de 9 a 21%, mientras que para la tridimensional es de 3 al 6% y en cuanto a proctitis/proctorragia es del 12% para radioterapia externa y 3% para radioterapia conformada. Discusión: P: en los últimos trabajos publicados....R.:Estos datos que acabo de presentar están basados en un trabajo de Carlos Pérez del año 1993."...

Implantes Radioactivos .Dr. Luis Montes de Oca.- (Urólogo). Explica generalidades sobre la braquiterapia bajo guía de ecógrafo transrectal y radioscópico. Luego relata:" Las complicaciones que hemos tenidos son:-síndromes obstructivos intravesicales en el 25% de los casos, lo que implica que a estos pacientes hay que tratarlos con alfabloqueantes por un tiempo prolongado: de una serie de 75 pacientes, uno solo permaneció con sonada vesical.- Síntomas irritativos en el 12%.-Retención urinaria aguda en el 3%. Hematuria en el 1.6%.-Infección urinaria en el 1.6%. De los pacientes que eran potentes (40 pacientes), solamente 2 han demostrado una marcada disminución de la función eréctil.La incontinencia es del 0% estadísticamente. Hay que aclararles a los pacientes que el principal reporte en el mundo lleva 8 años, que nuestra experiencia es de sólo 3 años. Discusión: P.- En el Hospital Británico hay un centro donde hacen algo parecido, usan hormonoterapia previa para reducir el volumen de la próstata y utilizar menos semillas. R.: Yo no veo la utilidad, salvo en próstata grande. Estamos haciendo una reducción de la glándula prostática, sabiendo que el tratamiento hormonal es temporario, hasta qué punto no estamos subtratando?. No está demostrado el beneficio de la terapia hormonal previa. Vuelvo a repetir, para mí ese tratamiento es experimental, no está demostrado que tenga beneficios. No digo que esté mal, pero creo que en este tema tenemos la principal experiencia en Latinoamérica y no creemos necesario la realización de tratamiento hormonal previo."

Hormonoterapia en Cancer de Próstata. Dr. Gabriel Flaks.: " En el tejido prostático encontramos tres tipos de compartimentos que están dados por células que son andrógeno-dependientes, andrógeno-sensitivas y andrógeno-independientes. A través de los estímulos que produce el cáncer, hay células que son promocionadas y algunas de las cuales, con el tiempo y después de tener múltiples variaciones en el daño genético, tendrán la posibilidad de formar metástasis, atravesar la membrana basal y ahí transformarse en verdadero tumor. Estas células, que adquieren estas características, son las que habitualmente responderían menos al tratamiento hormonal, porque ésta es una medida terapéutica que va a actuar generalmente en la célula más diferenciada. Las andrógeno-dependientes no se dividen y generalmente mueren en apoptosis. Las andrógeno-sensitivas son aquellas que, ante la falta de andrógenos, disminuyen su ritmo de crecimiento. Si tenemos células sensitivas, nunca vamos a poder curar el tumor, podremos disminuir el tamaño tumoral, pero no vamos a poder curarlo. Las andrógeno-independientes son la células que desde el principio participaron en la producción del cáncer, o aquellas que en la mutación se transformaron en células que no van a responder a la hormonoterapia. Cuando efectuamos un tratamiento hormonal, por supuesto vamos a disminuir la fracción de crecimiento y vamos a llevar a la apoptosis a las células que son sensibles al tratamiento hormonal.Por lo tanto estamos seleccionando clones y ´células importantes que en el futuro van a tener una ventaja en el crecimiento con respecto a las otras. Cuando decimos que el cáncer es una enfermedad clonal, no decimos que es clonal para un solo tipo de célula, porque sabemos perfectamente que la metástasis de cualquier tumor a veces tiene otro tipo de clon completamente distinto, que es el que justamente le permitió producir la metástasis. Así que el concepto de clonal no es para un solo clon, si no que a veces hay dos o tres clones y es loo que ocurre cuando se realiza quimioterapia o tratamiento hormonal y la metástasis puede responder o no y el primitivo viceversa....Sintetizando,las células pueden diferenciarse, de manera que un tumor que sea andrógeno-dependiente, se transforme en un tumor hormono-independiente". "Los antiandrógenos los usamos todos los días y podemos decir que son de dos tipos.Los tipo I, que incluyen:ciproterona, megestrol y medroxiprogesterona,tienen un efecto glucocorticoide y decrecen la actividad del hipotálamo y de la glándula pituitaria. Por supuesto disminuyen la LH, el factor de la hormona luteinizante y también la testosterona. Los tipos II que usamos con frecuencia son: la flutamida,nilutamida y bicalutamida, ejercen su acción por bloqueo del receptor, por lo que aumenta la LH y la testosterona. Por más que haya testosterona, no va a poder actuar porque el efector está bloqueado. Con respecto al bloqueo androgénico total podemos decir que el concepto teórico se basa en lo siguiente:se observó en biopsias de pacientes con castración quirúrgica que existían hormonas masculinas. ¿cómo puede haber hormonas masculinas derivadas de la testosterona si el paciente está castrado?.Se encontró que uno de los focos de mayor producción es la glándula suprarrenal. El bloqueo androgénico completo consiste en inhibir la testosterona producida por el testículo y por la glándula suprarrenal usando flutamida y LH-RH. Varios estudios demostraron que esta asociación aumenta el intervalo libre de enfermedad y el tiempo de sobrevida. El paciente que no responde a un bloqueo total,puede responder a estrógenos y este tratamiento debe intentarse. La hormonoterapia puede ser utilizada en la etapa de neoadyuvancia,adyuvancia y paliativa."

Comentario: La próstata es única en el sentido de tener poblaciones celulares androgenosensitiva susceptibles de citoreducción hormonal. El primer trabajo con citoreducción fué el de Green et al (1984) con 3 mg de Dietilbestrol que fueron dados antes de la Radioterapia y comparados con un grupo control de pacientes tratados con Radioterapia Externa sola. Se señaló un 72% de control local en el grupo que recibió estrógenos contra un 55% de control local en los que no recibieron estrógenos. Pilepich et al compararon el uso del Dietilbestrol y del Megace como agentes citorreductores . Los datos disponibles mostraron buena citorreduccción con un control local en más del 90% de los pacientes con los dos medicamentos, con reducida toxicidad en el grupo que recibió la terapia con Megace.. Los autores usaron cyprosterona acetato como agente citorreductor durante doce semanas a 300 mg por día, el 90% de los pacientes tuvieron control local luego de la Radioterapia Externa.No se hicieron biopsias en este grupo de pacientes. Castración Química: Con Buserelin,6,6 mg en forma de depósito subcutáneo bimestral junto con acetato de ciproterona durante 5 semanas a fin de evitar los efectos por incremento inicial de LH. Se obtienen niveles de testosterona equivalentes a la castración, con una impotencia del 100%.

Ultrasound-Guided Transperineal Implantation of Iodine-125 and Palladium-103 for the Treatment of Early-Stage Prostate Cancer. Technical Concepts in Planning, Operative Technique and Evaluation

Estadios A1, B1, y B0 :implante. Estadios A2, B2, y B3 :Radioterapia Externa primero 4500 cGy a 180 por fraccionamiento. Implante tres semanas más tarde. Utiliza semillas de 0.3 a 0.35 mCi y técnica "homogénea."

Prostate Specific Antigen Based Disease Control Following Ultrasound Guided 125Iodine Implantation for Stage T1/T2 prostatic Carcinoma.

John C. Blasko, Kent Wallner, Peter Grimm, and Haakon Ragde. The Journal of Urology, 154: 1096-1099, 1995.

La actividad total implantada estuvo en el rango de 15 a 62 mCi (media 37mCi). El promedio de semillas fué de 104 (rango de 23 a 192) ,actividad promedio 0.36 mCi/semilla. La dosis mínima prescripta fué de 16.000 cGy.

La falla bioquímica fué definida como 1.- dos aumentos consecutivos del PSA. 2 cualquier nivel postimplante mayor de 4 ng/ml (en pacientes con valore pre-implante >4ng/ml). 3 cualquier aumento del PSA mayor que el valor del pre-implante. Resultados¨:El PSA retornó a lo normal en el 98% de los pacientes y a < 0.1 ng/ml en el 82% de los pacientes luego de 2 años de implantado. El PSA decreció a < 1.0 ng/ml en el 97%, 4 años luego del implante 93% de los pacientes no mostraron falla clínica o bioquímica a 5 años del implante.

Brachytherapy and Organ Preservation in the Management of Carcinoma of the Prostate

John C. Blasko et al. Northwest Tumor Institute, Seattle, WA. Seminar in Radiation Oncology, Vol3, No.4 (October), 1993,:pp 240-249

Ten-Year Disease Free Survival after transperineal Sonography-Guided Iodine-125 Brachytherapy with or Without 45-Gray External Beam Irradiation in the Treatment of Patients with Clinically Localized, Low to High Gleason Grade Prostate Carcinoma

Haakon Ragde,A. A. Elgamal, Ps. Snow, A. A. Bartolucci, Bs. Nadir, L.J. Korb

Se hace un estudio comparativo entre pacientes de menor riesgo de un total de 152 el 64 % y de riesgo aumentado el 36%. El primer grupo recibió implante solamente y el segundo implante más Radioterapia Externa 4500 cGy. El tratamiento combinado se inicia con Radioterapia Eterna 4500 cGy seguidos por un implante de 12000 cGy de Iodo 125. Los valores del PSA pretratamiento eran desde 0.4 hasta 138 ng/ml con un promedio de 11 ng/ml. El grupo tratado de mayor riesgo fué con un promedio de 15.6 ng/ml. "Nuestro estudio documenta que la irradiación intersticial de la próstata puede alcanzar niveles de PSA comparable a los estandard de PSA de paciente libre de enfermedad luego de una prostatectomía radical. A 10 años, el 66% de los pacientes tenían una sobrevida con un nivel de PSA< 0.5, Adema´s 58.5% de los pacientes alcanzaron un nivel de <0.4 ng/ml y 48.3% < 0.2.El aparente hecho de que los pacientes del grupo menos favorable tengan a los 10 años un 63% de PSA< 0.4 contra 60% del primer grupo permite especular que la razón por los mejores resultados del grupo de más riesgo es la adición de 4500 cGy de Radioterapia Externa por cuatro campos a 180 cGy/fraccionamiento. El implante se realizó a las dos semanas luego de terminar la Radioterapia Externa. Conclusiones: La braquiterapia es un tratamiento válido y efectivo para los pacientes con clínicamente órgano-confinado carcinoma de próstata. El seguimiento durante 10 años de la evolución del PSA documenta una sobrevida libre de enfermedad superior a las series de Radioterapia Externa y aparece comparable a las series quirúrgicas.

Follow-up Prostate Cancer Treatments After Radical Prostatectomy: a Population-Based Study

Grace L. Lu-Yao et al. Journal of the National Cancer Institute, Vol 88, No. 3/4, Feb.21, 1996:166-173.

Aunque la prostatectomía radical está reservada para los pacientes con cancer prostático localizado el 55% de los paciente tuvieron enfermedad localizada al hacer el estudio anátomopatológico es decir que alrededor del 45% de los pacientes tuvieron márgenes positivos, lo que significa. Dentro de los cinco años siguientes a la prostatectomía, la probabilidad de hacer tratamiento adicional varía desde el 22.7% en los cánceres bien diferenciados al 68% en los pobremente diferenciados. Dada la probabilidad de la necesidad de tratamiento adicional luego de la prostatectomía, es importante que los pacientes estén informados de las tasas de tratamientos adicionales

El rol del antígeno próstato-específico en la quimioprevención del cáncer prostático

Division of Urology, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, 80262, USA.

Comprender la historia natural de los cambios en el PSA puede ser valioso como método para diferenciar entre crecimiento benigno y maligno, así como para monitorear la actividad los agentes preventivos del cáncer prostático.Si el tiempo de duplicación del PSA es de 2.4-3 años y refleja adecuadamente el tiempo de duplicación tumoral, y si el promedio de los hombres tienen 0.5 ml de tejido prostático{prostático tumoral latente y el promedio del estadio T2 en cáncer de próstata es de 4 ml cuando se detecta, entonces los datos del PSA sugieren que son necesarios 3 duplicaciones para cambiar de 0.5 a 4 ml, lo que tomaría entre 7 a 12 años en un pequeño volumen tumoral para alcanzar el tamaño de los tumores T2. El hallazgo de que cancer histológicos{ aparecen en pacientes de edad mucho menor que lo previamente supuesto es desconcertante. Los hombres jóvenes representan la población más adecuada para los estudios de quimioprevencion.

Beneficial effect of combination hormonal therapy administered prior and following external beam radiation therapy in localized prostate cancer

Ciento veinte pacientes se dividieron en tres grupos:grupo 1).Radioterapia Externa (RTE) como único tratamiento. Grupo 2) LHRH agonista+flutamida (bloqueo hormonal total) antes de la RTE y Grupo 3) la misma hormonoterapia tres meses antes y 6 meses después de la RTE.

El análisis preliminar de esta experiencia muestra que los pacientes que recibieron RTE sola tuvieron una tasa de biopsia positivas a 12 y 24 meses de terminada la RTE significativamente más alta que los que fueron tratados con bloqueo androgénico total. A los 24 meses no hubo diferencias entre los Grupos 2 y 3 en los niveles de PSA.

Prostate Cancer Research Unit, Centre Hospitalier Universitaire de Quebec (CHUQ), Laval University Medical Center, Canada

Se investigó el efecto de la neoadyuvancia (flutamida + agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante) (flutamide and luteinizing hormone-releasing hormone -LHRH- agonist) administrada durante tres meses antes de la prostatectomía radical, comparada con la prostatectomía sola en los estadios tempranos del cancer de próstata en el control anatomopatológico post-operatorio y del seguimiento del antígeno próstato-específico (PSA).

Resultados: la neoadyuvancia antes de la prostatectomía radical disminuye los márgenes quirúrgicos positivos de un 33.8% en el grupo control a solo 7.8%. Conclusiones: aunque es necesario un seguimiento más prolongado de estos pacientes para determinar el impacto en la sobrevida, la marcada influencia de la combinación de la terapia de neoadyuvancia en el estadio de la enfermedad sugiere la posibilidad de una mejoría en las tasas de sobrevida y disminución de la tasa de morbilidad en el cáncer de próstata.

The indications, rationale, and results of neoadjuvant androgen deprivation in the treatment of prostatic cancer: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, New York 100221, USA:

El uso de la terapia con supresión de andrógenos (neoadjuvant androgen deprivation therapy (ADT) con la prostatectomía radical sigue siendo fuente de controversia. Hemos conducido estudios fase II y fase III para establecer el efecto de tres meses de ADT preoperatoria (goserelin y flutamida) sobre la estadificación anatomopatológica y la tasa de reacaídas del PSA post-prostatectomía.

Conclusiones: Mientras que la estadificación anatomopatológica mejoró en los pacientes que se administró ADT las tasas de PSA de sobrevida libre de enfermedad son similares en los pacientes tratados con ADT y los que no recibieron ADT.

Pathological staging and biochemical recurrence after neoadjuvant androgen deprivation therapy in combination with radical prostatectomy in clinically localized prostate cancer:results of a phase II study.

Department of Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, USA.

Objetivos: Determinar la estadificación anatomopatológica y la progresión de la sobrevida libre de enfermedad (bioquímica- PSA) de pacientes con cancer prostático localizado utilizando neoadyuvancia con terapia de deprivación androgénica (androgen deprivation therapy: ADT) en combinación con prostatectomía radical retropúbica (radical retropubic prostetectoomy-RRP)

Pacientes y Métodos: Se realizó el estudio de 69 pacientes con cancer localizado de próstata en un programa de tres meses de ADT seguido por RRP (grupo 1). Estos pacientes fueron comparados con 72 pacientes de edad y estadio clínico similar que rechazaron la ADT y realizaron la RRT (grupo 2). La asignnación de los tratamientos fueron así determinados por la preferencia de los pacientes y no por selección médica. Se comparó el estadio anatomopatológico y la evolución del estado bioquímico (PSA) en los dos grupos.

Resultados: La tasa de tumores órganoconfinados (pT2) fué de 74% en el grupo 1 y del 49% en el grupo 2, y la tasa de tumores con márgenes negativos fué de 87% en el grupo 1 y 64% en el grupo 2. Con un seguimiento medio de 35 meses, no hubo diferencia significativa de recaída bioquímica en los dos grupos. Los pacientes con enfermedad pT2 en los dos grupos tuvieron tasas de recaída bioquímica similares . En los pacientes con márgenes positivos hubo una significativa alta tasa de recaídas bioquímicas.

CONCLUSIONES: La tasa de pacientes órgano-confinado fué más alta entre los tratados con ADT. El seguimiento preliminar sugiere que los pacientes con pT2 luego de ADT tuvieron una evolución bioquímica similar a los pT2 tratados con RRP solamente. La alta tasa de fallas bioquímicas en los pacientes con ma´rgenes positivos luego de ADT puede identificar tumores de evolución biológicamente agresiva, en vistas a un tratamiento adyuvante temprano.

Bladder carcinoma and other second malignancies after radiotehrapy for prostate carcinoma

Department of Medicine, College of Physicians and Surgeons, Columbia University, New York, New York, USA

Utilizando los datos del U.S. National Cancer Institute sobre 34.889 pacientes con cancer de pr´sotata que fueron tratados con Radioterapia Externa y de 106872 que no recibieron Radioterapia Externa. Luego de ocho años, el riesgo de cáncer de vejiga se elevó en el grupo tratado con Radioterapia Externa (Riesgo Relativo 1.5;95% Confidence Interval 1.1-2.0) pero no en el grupo de no tratados:RR 1.3, 95% CI,1.0-1.7). No hubo aumento del riesgo en cáncer rectal ni leucemias en el grupo tratado con Radioterapia Externa.Conclusiones:_ El riesgo de cáncer de vejiga se eleva luego de 8 años de haberse realizado Radioterapia Externa en cáncer de próstata, pero este riesgo es pequeño. No hay aumento de riesgo de cancer rectal ni de leucemia luego de la exposición a la radiación.