Informe al paciente

Cáncer de próstata. Braquiterapia. Radioterapia Externa Conformada y Modulada. Prostatectomía radical.

El presente informe es solamente para los pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma de próstata localizado (que aún no se ha diseminado, sin metástasis).

La braquiterapia a la que se refiere esta página, toda la bibliografía citada, e incluso el nomograma del Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York es exclusivamente la realizada con fuentes radioactivas de I125.

La braquiterapia con equipos de alta intensidad utilizan Iridium 192 y son tratamientos combinados con Radioterapia Externa. No están descriptos en esta página.

Esperábamos los resultados de los análisis, casi seguros de que todo estaba bien, ya que nos sentimos bien y no hay signos ni síntomas de enfermedad. Pero el antígeno próstato-específico anormalmente alto, o ese nódulo que en la próstata palpó el urólogo, nos revelan una realidad inquietante: es necesaria una ecografía transrectal . Echa la ecografía y las tomas biopsias, una nueva espera para tener los resultados y finalmente el diagnóstico que nos parece como la lectura de una condena: cáncer de próstata.

Sabemos qué es un cáncer, pero no muy exactamente cómo es el de próstata: oscuros nubarrones en el horizonte presagiando una tormenta de dimensiones desconocidas. A esta incertidumbre se agregan otras como en racimo: Qué pasará?. Qué hacer ?. ..Y vienen las propuestas: hormonoterapia, cirugía, radioterapia...

Un médico propone una cosa, otro otra. Tal vez sabemos de un familiar o un amigo que no anduvo muy bien con un tratamiento determinado y no queremos saber nada con ese tipo de terapéutica. Nos encontramos en la necesidad de decidir, y no sabemos cómo hacerlo. Los proyectos, inmediatos o alejados se derrumban. Cómo me pasa esto a mí ? Qué pasará con mi vida sexual, o simplemente con mi vida?. Al desconsuelo de la noticia desagradable se añade ahora la angustia de los desconocido. Lo desconocido nos suele producir terror (en el mejor de los casos ansiedad) y el terror y la ansiedad trastornan sin duda nuestro juicio. El terror suele producir verdaderas ofuscaciones. Sabemos que los que viven en continuo terror están en permanente angustia y pierden el reposo, las ganas de comer y de beber. Ha sucedido que personas impulsadas por el miedo se han suicidado o han cometido otros graves desatinos, lo que demuestra que el miedo puede llegar a ser más insoportable que la muerte. Encarar el peligro y resolverse a conocerlo y estudiarlo, sabiendo mejor a qué atenerse es una forma de anular el temor a lo desconocido y la angustia que lo acompaña. Esta actitud contribuye a la felicidad de la vida, que depende de la tranquilidad y contento de un alma bien ordenada,ecuánime y resuelta. Es por lo tanto conocer a nuestro enemigo, en este caso el cáncer de próstata, condición necesaria para alejar falsos temores, saber a qué atenernos, identificar a nuestros aliados y los medios con los que podemos contar resulta, según nuestra experiencia, muy útil. Entonces ya tenemos en qué basarnos para tomar decisiones.

Hemos observado numerosas veces que los pacientes con el diagnóstico de cáncer de próstata se tranquilizan y cambian a una postura positiva, constructiva, una vez que tienen los elementos de juicio como para decidir qué es lo que se tiene que hacer. Es con esta finalidad que se hace la descripción de qué es el cáncer de próstata, sus tratamientos y posible evoluciones.

Uno de estos aspectos es el estudio de la evolución natural del cáncer de próstata, entendiendo por tal a lo que le sucede a un paciente al que no se le efectúa ningún tratamiento. Pacientes que en décadas anteriores, ya sea por consejo médico o por decisión propia no realizaron tratamiento alguno fueron seguidos durante años hasta su fallecimiento, y se comprobó que había casos en que la enfermedad no evolucionó, o lo hizo muy lentamente. El carácter de crecimiento relativamente lento de buena parte de los cánceres de próstata, la posibilidad de diagnóstico muy precoz gracias al antígeno próstato específico y el examen urológico, y la disponibilidad de tratamientos eficaces hacen que se mire ahora al cáncer de próstata con mayor calma que a otros tipos de cáncer. Por lo tanto es posible y muy conveniente frente al diagnóstico de cáncer de próstata una actitud mesurada. No es una urgencia inmediata. No es necesario operarse al día siguiente del diagnóstico, ni tomar ninguna determinación sin antes haber estudiado bien la enfermedad, en qué grado de evolución se encuentra, su tipo histológico, las condiciones en que encuentran otros órganos, si hay otras enfermedades concomitantes, la edad, el riesgo quirúrgico. Decidir qué hacer ante el diagnóstico es urgente, sí, pero no es una urgencia inmediata, si no una urgencia diferida. Se puede esperar, según las condiciones, sin ningún tratamiento algunos días, con tratamiento hormonal semanas y hasta varios meses antes de decidir el tratamiento definitivo.

Pero si la evolución natural nos demuestra que hay pacientes que sin tratamiento han convivido con su cáncer de próstata sin problemas, porqué hacer un tratamiento?. Esta es una incógnita que no podemos resolver: en el momento actual, no sabemos con certeza qué cáncer de próstata evolucionará y cuál no. Es por eso que es difícil aceptar tener un cáncer de próstata y no decidir un tratamiento, pero hay una cosa a tener muy en cuenta: si hay signos de agresividad, sobre todo si:el PSA va aumentando , es conveniente realizar un tratamiento radical si la enfermedad todavía está localizada.

Se ha encontrado en autopsias que en los hombres mayores de 50 años el 30% tienen cáncer intraprostático. Esta alta incidencia , no encontrada en ningún otro órgano, hacen del cáncer de próstata el más común de los cánceres en el ser humano. Es responsable de casi el 3% de las muertes en hombres mayores de 55 años. Siguiendo al cáncer de pulmón como causa de muerte por cáncer en el hombre, el Cáncer de próstata se ha convertido en el cáncer más común entre los hombres de América. Por otra parte, al aumento de la edad promedio hace que la expectativa de el aumento del número de nuevos casos sea mayor, dado que la incidencia del cáncer de próstata aumenta más rápidamente con la edad que cualquier otro cáncer. En los últimos años se ha extendido el uso de una prueba de laboratorio que ha resultado ser de gran exactitud y sensibilidad: la medición del antígeno próstato-específico (APE o PSA) y la ecografía prostática transrectal (ETR). Estos dos elementos, el PSA y la ETR han contribuido en gran manera al diagnóstico precoz y a aumentar el número de casos detectados. Se estimaba que la mitad de los pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata a los que no se les efectúa ningún tratamiento mueren de su enfermedad dentro de los 10 años, y que el 60-75% sufren progresión local o sistémica a pesar del tratamiento que se haya instituido; estas cifras están cambiando notablemente con las mejoras en los tratamientos. Gracias a las mejores técnicas de diagnóstico y seguimiento como al monitoreo con el PSA y la ETR ha aumentado la comprensión en la evolución y en la historia natural del cáncer prostático. También la mejoría en las técnicas de tratamiento han disminuido la morbilidad de los mismos sustancialmente. Otro motivo que ha aumentado la posibilidad de hacer diagnóstico precoz, junto con el PSA y la RTU , es la resección transuretral de la hipertrofia prostática benigna.
Es importante el estudio completo que comprende los análisis de sangre que incluyen en el mismo al antígeno próstato-específico (PSA), el estudio anátomopatológico que certifica el diagnóstico, radiografía de tórax y evaluación cardiológica, tomografía de pelvis y centellografía ósea con cámara gamma. Una vez hecho el estudio completo, ya nos encontramos en condiciones de estadificar la enfermedad, es decir darle un grado, un estadío, si es precoz o avanzada, y de acuerdo a su estadio se decide entonces el tratamiento a realizar. Esto es sumamente importante ya que una vez que se decide el tratamiento y se inicia, no es posible volverse atrás y los errores que se puedan concretar ya son definitivos. Por lo tanto calma!... tomarse el tiempo para un buen y completo estudio, para contemplar todas las posibilidades de tratamiento y elegir el que mejor se adapte a cada condición particular es de gran importancia.

La hormonoterapia previa (neoadyuvante), al "congelar" la enfermedad por un tiempo, nos da la oportunidad de hacer todas las consultas y evaluar todos los tratamientos existentes para poder hacer una elección que sea la más adecuada, nos da tiempo, y además pone al paciente en mejores condiciones para cualquiera de los tratamientos que elija. La hormonoterapia previa al tratamiento es sumamente útil, no es "experimental" como hemos oido llamarla si no que ya ha hecho prueba de su gran utilidad.

La única forma de evaluar los tratamientos existentes es informándose y los capítulos siguientes tratan de brindar información. Pero existen pautas generales que nos pueden ayudar. Los tratamientos que "necrosan" es decir que dan muerte a los tejidos, como el laser, no son deseables porque es muy fácil necrosar tejidos nobles que están en contacto con la próstata, como el recto, y la posibilidad de fístulas (conductos que comunican un órgano con el exterior o con otro órgano) es muy probable. Por otra parte necrosar toda la próstata es imposible. Y es necesario tratar toda la próstata porque el cáncer es aquí muy frecuentemente multifocal, es decir que hay varios sitios con cáncer separados por tejidos normales, dentro mismo de la pròstata. La radioterapia debe ser dada en una dosis que dé muerte a las células cancerosas, accesoriamente también da muerte a células glandulares, pero la próstata tratada con radiaciones queda con su tejido intersticial, sus vasos y nervios y su cápsula; esto se debe a la distinta radiosensibilidad que tienen los diferentes tipos de tejidos. El tejido muscular es mucho más resistente a las radiaciones que el tejido epitelial etc.

Con respecto a la cirugía se acepta que la manualidad del cirujano es sumamente importante. La frecuencia de prostatectomías de un cirujano urólogo que realiza esta operación está en el orden de una o dos prostatectomías semanales. En una ciudad en la que hay excelentes cirujanos urólogos y no existen ni braquiterapia ni radioterapia externa razonables, la cirugía es de considerar. Si la cirugía no cumple con el requisito de buena infraestructura y cirujano de excelente manualidad pero hay radiaciones de buena calidad, la braquiterapia o el tratamiento con radiaciones externas es de aconsejar. Los motivos para elegir una modalidad de tratamiento u otra deben ser tener en cuenta el tratamiento más conveniente para cada paciente. Entrenamiento del equipo médico. Económicos.
.- Condiciones para elegir: La morbilidad debe ser baja. Los costos deben ser bajos. Las técnicas deben ser fácilmente reproducibles.
.- Calidad de vida. Definir la calidad de vida. Perspectivas del paciente.

En esta cuestión de elegir tratamiento, el profesional que aconseja está influido por lo que denominamos el "profesionalismo". Si ante un problema determinado pedimos consejo a un militar, corremos el riesgo de que nos aconseje arreglarlo a los tiros. Si es un religioso, nos aconsejará confiar en Dios. Si es un abogado, pensar en la sucesión, y hasta he sido testigo del consejo de un corredor de bolsa que propuso una buena inversión comprando unos valores bursátiles...Por eso el cirujano aconsejará la prostatectomía radical, el radioterapeuta radioterapia externa conformada, o la radioterapia externa modulada, el braquiterapeuta braquiterapia. Por el momento, estas tres alternativas dan cifras estadísticas de control similares, aún la muy promocionada Radioterapia Modulada con Cálculo Inverso, (adelanto indudable pero que cumple la ley de los rendimientos decrecientes: un alto costo por una ventaja cada vez más pequeña) y de la que agregamos una descripción en el Capítulo XI y el informe confiable y de primer nivel del Sloan Kettering Cancer Center, en el mismo Capítulo XI.

Habitualmente el tratamiento se realiza a la mañana y el paciente se retira a la tarde.

El equipo operatorio está compuesto por anestesista, cardiólogo, urólogo, braquiterapeuta, instrumentadora especializada en braquiterapia, tomografista y dosimetrista.

Muchas veces la próstata es grande, y se interpone hueso (rama isquiopubiana del ilíaco). Para evitar este y otros inconvenientes es aconsejable reducir el tamaño prostático antes de la intervención con tratamiento hormonal.

En esta tomografía se observa que la rama isquiopubiana impide el acceso a parte de la próstata

Al haberse reducido el tamaño prostático con el tratamietno hormonal ahora se tiene acceso a toda la próstata

El procedimiento comienza con la anestesia raquídea. Es muy importante la preparación preoperatoria que hace el paciente

La posición es boca abajo. Se tiene una muy buena exposición del periné (la zona por donde se introducen las agujas vectoras)

Se colocan las agujas guía y se hacen controles tomográficos para comprobar su ubicación

Control tomográfico de la posición de las agujas en distintos planos. Permite la corrección si la colocación no ha sido satisfactoria. Se colocan doce a catorce agujas. Por el pequeño diámetro de las agujas y por no tomar tejidos la intervenvención es menos traumática que la biopsia. No hay incisiones ni suturas.

Si la dosimetría es satisfactoria se procede a colocar las semillas de Iodo 125

Se hace el control en tiempo real del implante. Dosimetría y eventual corrección agregando semillas en puntos "fríos" de ser necesario

Un buen resultado de la dosimetría post-operatoria presupone mejores chances de curación.

Los controles al completar el tratamiento se transcriben en el informe con imágenes del implante y con el histograma dosis-volumen en el que se representa gráficamente qué por ciento de la próstata está cubierta por el cien por ciento de la dosis prescripta, y por el examen de imágenes tridimensionales que se hace desde varias perspectivas.

Control del implante en 3D. Próstata representada en bordó, semillas en rojo, uretra en amarillo, recto en verde. La isodosis de 14400 cGy en azul, cubre completamente a la próstata y no irradia el recto.

Histograma dosis-volumen- Qué porciento de próstata recibe el cien por ciento de la dosis prescripta.En este ejemplo se cumple lo óptimo. Hay acuerdo en considerar como aceptable un histograma dosis-volumen del 90%

Como en todo preoperatorio es indispensable el examen cardiológico (Riesgo quirúrgico) y los análisis de sangre acostumbrados.

- No olvidar al presentarse: llevar todos los análisis, radiografías, informes y biopsias que tenga. También remedios y rece tas que haya estado tomando.

- Concurrir a Admisión una hora antes del momento fijado para el implante. Si Admisión está cerrada por ser muy temprano se entra por la guardia y se internará en Cirugía Ambulatoria.

- Riesgo Quirúrgico Preoperatorio: Son los análisis de laboratorio hechos pocos días antes de la intervención y el examen realizado por el cardiólogo en el que se evalúa el estado cardiocirculatorio. El resultado del Riesgo Quirúrgico debe ser informado al médico tratante y ser entregado al ingresar para ser adjuntado a la Historia Clínica para que lo pueda revisar el anestesista y el cardiólogo.

-Suspender la aspirina y los antiinflamatorios una semana antes de la intervención.

-Si está tomando medicación anticoagulante, o es diabético, consultar con su médico especialista la conducta a seguir.

Evitar comer alimentos con salvado como pan integral, o que formen gases como repollo, porotos, garbanzos. No comer frutas ni jugos con fibra de frutas, ni compota. Se puede comer carne de vacunos, pescado, pan blanco, arroz sin cáscara.

Si es diabético traer la medicación con Ud., si es necesario se le administra dicha medicación luego de un dosage de glucosa en sangre.

DIETA LIQUIDA. Se inicia con la ingestión del FOFOFO-DOM diluido todo el contenido del frasco en medio vaso de agua fría, seguido de varios vasos de agua fría.

- Suprasec: dos cápsulas 8 horas antes del traslado a Tomografía . Es la última toma de medicamentos. A partir de este momento no se ingieren mas medicamentos ni ningún otro líquido: En ayunas 8 horas antes de la intervención (dieta absoluta)

- Taural 300 mg un comprimido a la noche ( si hay antecedentes de gastritis o úlcera gástrica)

La movilización lo antes posible luego de la colocación de las semillas disminuye las posibilidades de complicaciones. En cuanto pueda iniciar ejercicios de flexión y extensión de pies y piernas, por ejemplo 20 flexiones de cada articulación cada hora, para disminuir las posibilidades de flebitis y flebotrombosis.

Sentarse en cuanto esté en condiciones, no haciendo cambios bruscos de posición. Hacerlo varias veces, y luego pararse y caminar, siempre sin movimientos ni cambios bruscos.

Luego de retirarse la sonda vesical se debe esperar a tener micción espontánea. No se debe retirar del sanatorio sin haber orinado sin necesidad de la sonda vesical.

En ayunas hasta 6 horas luego de cirugía. Luego iniciar la prueba de tolerancia a líquidos por boca: tomar poco líquido por vez

`-El paciente ha recibido un implante de semillas de Yodo 125. Este material no es contaminante, pues está colocado dentro de una cápsula de titanio hermética (son fuentes selladas.). Tampoco recibe radiación el personal, porque el Iodo 125 tiene muy baja energía y no alcanza a traspasar los tejidos del paciente. Por lo tanto no son necesarias las precauciones que se toman con el Iridium 192, el Radium o el Cesio. No son necesarias tampoco las precauciones que se toman con el Iodo 131 o el Oro198.

- En caso de dudas sobre radioprotección llamar al teléfono 4804-2954 al Dr. Ricardo Latour para aclararlas.

La mayoría de los pacientes no tienen dolor o sensaciones desagradables luego del implante, pero se puede experimentar :

2- Sensación de hinchazón en la piel detrás de los testículos (en el periné).

4- Disminución del la fuerza del chorro de orina, o dificultad para iniciar la micción.

1- Molestia o dolor al orinar: Tomar Bacti-Uril (colorea la orina de amarillo). Un comprimido cada 8 horas, y consultar. Evitar café y substancias cafeinadas, especias, mostaza, picantes., cítricos y ácidos (vinagre).

3,4,5- Medicar con antiinflamatorios: Ibupirac, un comprimido cada ocho horas, no mas de cinco días. Si hay antecedentes de gastritis, úlcera gástrica o duodenal, etc. no utilizarlo.

El aumento de micciones sobre todo a la noche: evitar bebidas luego de las 6 de la tarde. Evitar el alcohol.

Si hay imposibilidad de orinar contactar al urólogo, lo9 mismo si aparece fiebre.

NO DEBE BEBER BEBIDAS ALCOHOLICAS NI CONDUCIR UN VEHICULO U OPERAR MAQUINARIAS DE RIESGO.

Luego de una anestesia general o peridural se debe esperar 48 horas para manejar automóviles.

DURANTE LA PRIMERA SEMANA LUEGO DEL IMPLANTE: evitar tareas pesadas, no levantar pesos pesados.

DIETA LUEGO DEL IMPLANTE: Se comienza probando tolerancia a los líquidos : agua, té, sopa. Progresivamente se van agregando alimentos hasta llegar a la dieta normal.

CONTROLES POSTOPERATORIOS:Continuan con el urólogo, quien indicará los controles oportunamente.

Se recomienda una radiografía de tórax al mes, ya que existe un pequeño porcentaje de pacientes en los que una o dos semillas de Yodo 125 emigran y se enclavan en el pulmón, no pasando de este órgano. No tiene trascendencia, no produce ningún síntoma ni ningún daño y solamente conviene hacer el control radiográfico para que la observación de este hecho no se traduzca en una alarma que no está justificada.

En el pasado, casos aislados han hecho pensar a los médicos que la evolución del cáncer de próstata era benigna aunque no se hiciera ningún tratamiento. Sin embargo, estudios estadísticos de pacientes no tratados, seguidos cuidadosamente, indican que si la enfermedad era clínicamente detectable,el cáncer,en ausencia de tratamiento progresa lentamente pero sin pausa y termina por amenazar la vida del paciente. También se ha comprobado que de una serie de pacientes no tratados una vez hecho el diagnóstico, sólo el 30% sobrevivía a los cinco años en lugar del 65% de la sobrevida esperada en la población que no tiene cáncer de próstata. En resumen, todos los estudios sobre pacientes no tratados, muestran a lo largo del tiempo que la progresión es inexorable. El cáncer localizado de próstata no es, pues, una enfermedad benigna, y tiene una lenta pero firme progresión. Pero hay pacientes cuya evolución natural no es agresiva.
Criterios para saber si en un cáncer de próstata habrá evolución desfavorable o no: Hay diferencias en la evolución del cáncer de próstata en distintos pacientes. Cómo saber cuál tendrá evolución desfavorable o no?. Se ha descripto la forma de cáncer "latente" pero todo indica que si hay tiempo suficiente, incluso los "latentes" irán evolucionando transformándose en agresivos. La diferencia más importante sería, entonces, la velocidad con la que se transforman en agresivos y una vez que lo han hecho, la capacidad agresiva que tengan. Con ese criterio se ha hecho una clasificación de cáncer de próstata clínicamente importante o no importante al momento del diagnóstico. Esta clasificación influirá en la elección del tratamiento a seguir.

	Clínicamente importante	Clínicamente No importante
Volumen	Grande	Pequeño
Grado histológico	Gleason score mayor de 6	Gleason score menor de 6
Patrón de crecimiento	Invasor.Proliferativo	No invasor
Ploidia	No diploide	Diploide
PSA	Elevado: mayor de 10 ng/ml	Normal
Zona de origen	Periférica	Transicional
Tratamiento (no hay criterio uniforme). El siguiente es un esquema que puede variar.	Hormonoterapia + Braquiterapia + Radiot. Externa. La hormonoterapia dos a tres meses antes y seis meses despues de la Braquiterapia.	Hormonoterapia hasta dos a tres meses antes y dos a tres meses despues de la Braquiterapia. En ocasiones no es necesaria.

Evolución de la cifra del antígeno próstato específico (PSA). El paciente nunca recibió hormonoterapia.

28 meses después de la BQT (del 27-11-99 al 10-03-2002) el PSA sube a 2,16 para luego continuar la curva descendente hasta llegar a 0,30 el 26/10/2004

Por esta y otras observaciones creemos prudente no apresurarse a diagnosticar fracaso del tratamiento y no tomar demasiado en cuenta una cifra aislada, siendo la tendencia de la curva lo importante.

El objeto de esta pequeña guía de orientación -redactada por un paciente que vivió la experiencia - es tratar de ayudar a quien se encuentra ante la alternativa de que se le niega el tratamiento que prefiere, a encaminar correctamente su reclamo en el sentido de defender sus derechos ante obras sociales o prepagas. Dado que los organismos que deben intervenir son distintos si se es asociado o afiliado a una Obra Social (OS) que a una empresa de medicina prepaga (MPP) se tratan separadamente ambos casos.

Obras Sociales: Interviene la Superintendencia de Servicios de Salud (Avda. Diagonal Roque Sáenz Peña530) cercano a la estación Catedral del subte línea D . Sitio web www.sssalud.gov.ar telefono0800-222-72583. Horario lunes a viernes 09.00 a 19.00 hs. En el sitio puede encontrarse información sobre el PMOE y tambien sus anexos I al IV. Los diferentes formularios para efectuar el reclamo se encuentran publicados en el sitio web. Transcribimos la página "Reclamos" publicada en el sitio web:

RECLAMOS: SR. BENEFICIARIO: Ud cuenta con un procedimiento de formulación y solución de reclamos frente a hechos que afecten su normal cobertura médico-asistencial. resolución 075/98- S.S.Salud.

Motivos de reclamos: Corte de cobertura parciales. Falta de cobertura. Incumplimiento en la cobertura prestacional principalmente del PMOE. Para efectivizar el trámite el afiliado otitular o apoderado/representante puede concurrir a la sede central de la Obra social y cumplimentar el formulario A o a la Superintendencia de Servicios de Salud solicitando el formulario B o completar el formulario B que en esta página se publica. En todos los casos debe presentar la siguiente documentación en originales y fotocopias: DNI, Carnet de la OS, Nº CUIT/CUIL, dos últimos recibos de haberes, disagnóstico médico, orientación prestacional señalada por el médico tratante de la OS. Todos los medios de prueba que hagan a su derecho

Resolución 201. Anexo II. Catálogo e Prestaciones, página 52: Terapia Radiante código 350312 braquiterapia, terapia intersticial. Pràctica: braquiterapia, terapia intersticial

Prepagas. Interviene la Defensoría del Pueblo. Correspondiente al domicilio del paciente. Se amparan los derechos de Defensa del Consumidor, ley 24240. Por ej. si se trata de un paciente cuyo domicilio está ubicado en la Ciudad Autónoma de Bs. As. el reclamo deberá ser efectuado en Esmeralda 340 Tel. 4326-4540/3729 de lunes a viernes de 09.00 a 18.00hs. Atención personalizada lunes a viernes de 09.00 a 14.00 hs sitio web www.buenosaires.gov.ar

Defensa del consumidor. Cómo hacer la denuncia?. Si un consumidor o usuario se ve afectado en sus derechos puede realizar la denuncia ante la Dirección General de Defensa y Protección al Consumidor del Gobierno de la Ciudad. La denuncia es en forma personal y debe realizarla la persona que hizo la compra o firmó el contrato. Para ello debe acercarse a nuestras oficinas en Esmeralda 340, planta baja. Los requisitos son: el hecho denunciado debe haber sucedido en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (ya sea la compra o la firma del contrato).El denunciante debe ser consumidor final ( es decir que lo que haya comprado o contratado sea para su uso personal). Debe presentar una nota en la que relate los hechos. Comprobante de la existencia de la relación de consumo (factura, ticket de compra o contrato). Un juego de fotocopias para la Dirección General y uno para cada empresa denunciada. El trámite es gratuito. Efectuada la denuncia el consumidor elige la fecha y la hora para una audiencia de conciliación en la que se cita a las partes a fin de intentar alcanzar un acuerdo. El plazo para que sea convocada la primera audiencia es de entre 25 y 30 días, excepto en aquellos casos donde esté en riesgo la salud de las personas (p.ej.: medicina prepaga) o en el caso de consumidores turistas, donde se convoca a las parte en un lapso de entre 5 y 10 dias. Si el dennciante y el denunciado llegan a un acuerdo, se firma un documento conjunto en el que constan los detalles del mismo. Este acuerdo es de cumplimiento obligatotio. En caso de no llegar a un acuerdo se cierra la instancia conciliatoria y el expediente es derivado a la Dirección Jurídica de la DGD y PC. En esta instancia el consumidor deja de ser parte de las actuaciones. La Dirección Jurídica recibe el expediente y determina medinte una resolución si hubo una infracción a la ley 24.240 (Defensa del Consumidor). La empresa denunciada puede recibir una sanción de apercibimiento o multa. El monto mínimo fijado para una infracción es de 500$ y el máximo de 500.000$. Las resoluciones son apelables ante el poder judicial. La multa no es a favor del denunciante, sin perjuicio de ello las actuaciones administrativas pueden servir como prueba para una futura acción judicial particular del consumidor. Por otra parte la Dirección General de Defensa y Protección al Consumidor cuenta a través de un convenio don la Facultad de Derecho de la U.B.A. con un servicio de patrocinio jurídico gratuito. El horario de atención es de 10.00 a 12.00 hs los lunes y jueves en Esmeralda 340 piso 2.

INCUMPLIMIENTO DEL PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO (PMO). Desde 1997 cuando entró en vigencia la ley24754 que al ser de orden público se encuentra por encima de un acuerdo de adhesión rubricado por las partes; las prepagas por lo tanto deben brindar las mismas prestaciones que son obligatorias para las obras sociales incluidas en el PMO (y el PMOE). Pero en muchos casos las prepagas se niegan a incluir determinados tratamientos o intervenciones que figuran explicitamente en el PMO.

El Programa Médico Obligatorio de Emergencia (P.M.O.E.) Res. 201/02 M.S.) establece las prestaciones bàsicas esenciales que deben garantizar las Obras Sociales y Agentes de Seguro a toda la población beneficiada. Decreto 2724/02. Resolución 201/2002

Anexo I- Cobertura. Este anexo determina la cobertura básica en :Atención Primaria de la Salud; Atención secundaria; Internación; Salud Mental; etc. Anexo II Catálogo de Prestaciones. Listado de prestaciones que las OS y Agentes del Seguro de Salud se encuentran obligados a brindar según condiciones de se establecen. Anexo III Formulario Terapéutico. Listado de principios activos. Anexo IV Medicamentos. Precios de referencia.

I- DESCRIPCION DE COBERTURA DEL PLAN MEDICO OBLIGATORIO. Se entiende por PMO el régimen de Asistencia Obligatoria para todas la Obras Sociales es decir todos los Agentes de Seguro de Salud. Deben asegurar a sus beneficiarios que medinte sus propios servicio o a traves de efectores contratados se garanticen las prestaciones de prevencion, diagnóstico y tratamiento médico y odontológico. Según la ley 24754 y la resolución 247/96 M.S. las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas prestaciones obligatorias dispuestas por las Obras Sociales conforme a lo establecido por las leyes Nº 23660, 23661 y 24455 y sus respectivas reglamentaciones. POR ESTE MOTIVO LAS PREPAGAS SEGUN LO ESTABLECIDO POR LEY CUBREN EL PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO EXCLUSIVAMENGTE EN SUS PLANES CERRADOS- CUANDO ACTUA UN PROFESIONAL DE LA CARTILLA- Y EN LOS SANATORIOS Y EFECTORES TAMBIEN DE LA CARTILLA, CONTRATADOS POR ELLOS. El PMO no tiene cobertura por sistema abierto- cuando actua un profesional que no es de la cartilla o la práctica se realiza en un establecimiento que no consta en esta última.

Párrafos de un fallo de la Corte Suprema contra una empresa de medicina prepaga en la que se citan principios y leyes que resultarian violadas por cualquier reducción del PMO . Las personas beneficiarias de OS - y tambien los asociados a prepagas - ya aportaron fondos -de sus sueldos o mediante el pago de cuotas - para la eventualidad de ser asistidos - como mínimo- en la amplitud de prestaciones que fija el PMO. Toda reducción del mismo resultaría en un incumplimiento del contrato ya que negaría una presstación por la que la persona ha pagado de antemano para la eventualidad en que resultara necesaria:

"nn c/ xxx Sociedad Anónima de Servicios. Corte Suprema de Justicia de la Nación. Buenos Aires 13 de marzo de 2001......."...los contratos de medicina prepaga son convenios de adhesión, regidos por la ley 24240 de Defensa del Consumidor, por lo que deben ser interpretados de manera restrictiva en sentido favorable a la conservación del acuerdo y a los derechos del consumidor habida cuenta del desequilibrio entre las partes..."

"9º) Que a esta altura resulta fundamental tener en cuenta que los contratos de medicina prepaga- que son aquellos en los que una empresa especializada se obliga a prestar el servicio de asistencia médica a una persona o grupo de ellas recibiendo como contraprestación el pago de una suma de dinero que generalmente es periódico-, no están contemplados dentro de ninguna de las figuras previstas por los códigos de fondo o leyes especiales, siendo en consecuencia innominados o atípicos. La característica principal de estos negocios jurídicos es que a través del ahorro consistente en pagos anticipados verificados en el transcurso del tiempo, los pacientes se protegen de riesgos futuro en su vida o salud. Es decir que el beneficiario se asegura de que se necesita los servicios prometidos podrá tomarlos aunque no tenga certeza de cuando ni en qué cantidad pudiendo ocurrir inclusive que nunca los requiera en cuyo caso el gasto realizado se traducirá únicamente en la tranquilidad que le dio la cobertura durante todo ese tiempo"

"10º) Que sentado lo expuesto surge con nitidez que las notas características de estos contratos de adhesión, lo real y concreto fué que se le aseguró la atención médica para cuando ocurriese la eventualidad, enmarcándose el vículo con elementos previsión tendientes a la búsqueda de la seguridad y midiendose la correspectividad de las prestaciones en un lapso prolongado...En tal sentido corresponde recordar que el art 6 de la ley de Defensa del Consumidor dispone que los "servicios... cuya utilización pueda suponer un riesgo para la salud o integridad física de los consumidores o usuarios deben comercializarse observando los mecanismos razonable para garantizar la seguridad de los mismos" Asimismo el art 3 de la misma ley determina como criterio rector que toda interpretación debe hacerse con la que más favorezca al consumidor."

"16) Que por último no es ocioso observar que dado que las empresas de medicina prepaga y las OS tienen numerosos rasgos y objetivos en común...estas últimas...son consideradas agentes del seguro de salud (conf. leyes 23660 y 23662) a efectos de procurar el pleno goce del derecho a la salud paara todos los habitantes del pais, sin discriminación social, económica, cultural o geográfica".

Por último queda la alternativa posible de la presentación de un Amparo el cual debe ser presentado por un abogado. el riesgo que implicael amparo es que si es denegado hay que pagar las respectivas costas.

Tenemos el agrado de dirigirnos a Ud a fin de responder la vista conferida por la Superintendencia de Servicios de Salud en referencia a su reclamo por cobertura.

Al respecto le informamos que realizada la consulta con la Sociedad Argentina de Urología, reconoce para el Cáncer de Próstata, en el estadio del afiliado de referencia la posibilidad de realizar dos tratamientos oncológicos:

Y a razón de que la Braquiterapia presenta mayores reacciones adversas y desde el punto de vista económica es más onerosa, la O.S. decidió cubrir la Radioterapia 3D, aun valor de 6.000$.

Habiendo Ud. elegido tratarse con braquiterapia, estando informado de ls posibles complicaciones y de que debería abonar un coseguro de $4000, quedando a su cargo parte de los honorarios del profesional que realiza el procedimiento. El costo de la Braquiterapia es de 10000$.

Motivo por el cual esta Obra Social no considera procedente el reclamo pertinente.

Tratan los presentes actuados del reclamo presentado por el Sr.... referente a la solicitud de cobertura de tratamiento oncológico (BRAQUITERAPIA), por parte de la OS de la referencia.

Esta Asesoría Médica señala que la práctica que motiva el reclamo se encuentra contemplada en la Res. 201/2002 MS (PMOE), por lo que es de cobertura obligatoria por parte del Agente del Seguro.

Asimismo es dable señalar que la modalidad de tratamiento fué indicada por un profesional prestador de la OS, por lo que no resulta congruente la discrepancia surgida con la Auditoría Médica ni la denegatoria de cobertura.

Por lo previamente expuesto se solicita a la OS consensue con el médico tratante la conducta terapéutica más adecuada para el tratamiento de la patología del paciente y brinde cobertura de la misma en tiempo y forma, considerando que en todo momento la responsabilidad técnica, legal y ética que devengue de su accionar recae sobre el Agente del Seguro. Asimismo se le solicita la presentación, en un plazo que no exceda los diez (10) días corridos a partir de su notificación, de un informe en el que explicite lo actuado a fin de dar solución al presente reclamo.

Con el informe que antecede y que la suscripta comparte se remiten los presente actuados a sus efectos

Adjuntando a la resolución de la Superintendencia de Servicios de Salud el paciente envia esta carta a la OS:

"En repuesta a vuestra nota del 16/02/2004 por la que merced mi previo reclamo ante la Superintendencia de Servicios de Salud reiteran la negativa a cubrir el 100% del tratamiento oncológico de braquiterapia debido a un carcinoma prostático que me aqueja, y por el cual esa obra social pretende imponerme un copago de $ 4000 , remito adjunta la providencia Nº 393/04 de la Gerencia de Servicios al Beneficiario- Area Médica de la Superintendencia de Servicios de Salud, en la que determina que la cobertura de la braquiterapia es obligatoria por parte del Agente de Seguro, intimándola a dar solución a mi reclamo en plazo perentorio.

1.-Que es absolutamente falso que la braquiterapia presente mayores reacciones adversas que el tratamiento de radioterapia externa 3D conformada.

2.-Que por el contrario la radioterapia externa tridimensional puede ocasionarme perjuicios de importancia por los efectos colaterales de alta incidencia que presenta, a saber: incontinencia urinaria definitiva, impotencia sexual, retención urinaria por uretritis crónica radiante escleroretráctil, rectitis crónica, úlcera de recto y/o fístula rectal post radiación, etc. etc. Con la braquiterapia por ser un tratamiento oncológico mediado por radioisótopos implantados en el mismo órgano, la radiación queda confinada en él y por lo tanto resulta virtualmente exenta de efectos y complicaciones indeseables sobre órganos vecinos o a distancia.

3.- Que el hecho que la braquiterapia resulte más onerosa no habilita a esa OS a pretender eludir la cobertura total de la misma, ya que:

a) es una práctica cuya cobertura se encuentra prevista en el P.M.O.E. para el tratamiento de la afección que me aqueja.

b) es uno de los tratamientos recomendados para el cáncer de próstata en el estadio en que actualmente se halla la misma, según lo establecido en el Consenso Urológico Nacional del 1º de octubre de 2003 suscripto por la Federación de Urología y la Sociedad Argentina de Urología.

c) ha sido indicada, en mi caso particular, como la más conveniente por el médico tratante de esa OS, Dr.... cuyo prestigio e idoneidad profesional son ampliamente conocidos.

4) Resulta contrario a derecho que esa OS me ofrezca cubrir solamente hastas el valor de la radioterapia externa $6000) y que coloque a mi cargo la diferencia hasta alcanzar el costo total de la braquiterapia.

5) La actitud de esa OS resulta reñida con las más elementales normas de la buena fe y comporta un grave incumplimiento de su deber esencial cual es velar por la salud de los afiliados. Resulta inconcebible que por una cuestión de costos ustedes se nieguen a cubrir una prestación médica cuya cobertura plena es obligatoria por el P.O.M.E. y que fuera indicada y fundamentada por un médico que integra la cartilla de prestadores de la misma.

6) Es a toda luces evidente que las discusiones mantenidas con esa OS y la demora en el inicio del tratamiento - fué aprobado condicionado al copaago de 4000$ el 10 de diciembre de 2003-, resultan perjudiciales para mi salud, por lo que hago responsables de las consecuencias dañosas que se deriven de su incumplimiento en cuanto a mi estado de salud, y la frustración de las mejores posibilidades de recuperación que supone un tratamiento aplicado en tiempo y forma oportunos.

Por todo ello los intimo a que en el plazo perentorio de 48 horas revean su actitud y emitan una orden de cobertura total por la prestación de braquiterapia prostática, como corresponde, atento a mi condición de afiliado a esa obra social

Si se lee mi carta de renuncia a la Cleveland Clinic, está claro que mi regreso a la Argentina (después de haber alcanzado un lugar destacado en la cirugía cardiovascular) se debió a mi eterno compromiso con mi patria. Nunca perdí mis raíces. Volví para trabajar en docencia, investigación y asistencia médica. La primera etapa en el Sanatorio Güemes, demostró que inmediatamente organizamos la residencia en cardiología y cirugía cardiovascular, además de cursos de post grado a todos los niveles.

Le dimos importancia también a la investigación clínica en donde participaron la mayoría de los miembros de nuestro grupo.

En lo asistencial exigimos de entrada un número de camas para los indigentes. Así, cientos de pacientes fueron operados sin cargo alguno. La mayoría de nuestros pacientes provenían de las obras sociales. El sanatorio tenía contrato con las más importantes de aquel entonces.

La relación con el sanatorio fue muy clara: los honorarios, provinieran de donde provinieran, eran de nosotros; la internación, del sanatorio (sin duda la mayor tajada).

Nosotros con los honorarios pagamos las residencias y las secretarias y nuestras entradas se distribuían entre los médicos proporcionalmente.

A pesar de que los directores aseguraban que no había retornos, yo conocía que sí los había. De vez en cuando, a pedido de su director, saludaba a los sindicalistas de turno, que agradecían nuestro trabajo.

A mediados de la década del 70, comenzamos a organizar la Fundación. Primero con la ayuda de la Sedra, creamos el departamento de investigación básica que tanta satisfacción nos ha dado y luego la construcción del Instituto de Cardiología y cirugía cardiovascular.

Cuando entró en funciones, redacté los 10 mandamientos que debían sostenerse a rajatabla, basados en el lineamiento ético que siempre me ha acompañado..

La calidad de nuestro trabajo, basado en la tecnología incorporada más la tarea de los profesionales seleccionados hizo que no nos faltara trabajo, pero debimos luchar continuamente con la corrupción imperante en la medicina (parte de la tremenda corrupción que ha contaminado a nuestro país en todos los niveles sin límites de ninguna naturaleza). Nos hemos negado sistemáticamente a quebrar los lineamientos éticos, como consecuencia, jamás dimos un solo peso de retorno. Así, obras sociales de envergadura no mandaron ni mandan sus pacientes al Instituto.

¡Lo que tendría que narrar de las innumerables entrevistas con los sindicalistas de turno!

Manga de corruptos que viven a costa de los obreros y coimean fundamentalmente con el dinero de las obras sociales que corresponde a la atención médica.

Lo mismo ocurre con el Pami. Esto lo pueden certificar los médicos de mi país que para sobrevivir deben aceptar participar del sistema implementado a lo largo y ancho de todo el país.

Valga un solo ejemplo: el Pami tiene una vieja deuda con nosotros, (creo desde el año 94 o 95) de 1.900.000 pesos; la hubiéramos cobrado en 48 horas si hubiéramos aceptado los retornos que se nos pedían (como es lógico no a mí directamente).

Si hubiéramos aceptado las condiciones imperantes por la corrupción del sistema (que se ha ido incrementando en estos últimos años) deberíamos tener 100 camas más.. No daríamos abasto para atender toda la demanda.

El que quiera negar que todo esto es cierto que acepte que rija en la Argentina, el principio fundamental de la libre elección del médico, que terminaría con los acomodados de turno.

Lo mismo ocurre con los pacientes privados (incluyendo los de la medicina prepaga) el médico que envía a estos pacientes por el famoso ana-ana , sabe, espera, recibir una jugosa participación del cirujano.

Hace muchísimos años debo escuchar aquello de que Favaloro no opera más! ¿De dónde proviene este infundio?. Muy simple: el paciente es estudiado. Conclusión, su cardiólogo le dice que debe ser operado. El paciente acepta y expresa sus deseos de que yo lo opere. 'Pero cómo, usted no sabe que Favaloro no opera hace tiempo?'. 'Yo le voy a recomendar un cirujano de real valor, no se preocupe'. El cirujano 'de real valor' además de su capacidad profesional retornará al cardiólogo mandante un 50% de los honorarios!

Varios de esos pacientes han venido a mi consulta no obstante las 'indicaciones' de su cardiólogo. '¿Doctor, usted sigue operando?' y una vez más debo explicar que sí, que lo sigo haciendo con el mismo entusiasmo y responsabilidad de siempre. Muchos de estos cardiólogos, son de prestigio nacional e internacional.

Concurren a los Congresos del American College o de la American Heart y entonces sí, allí me brindan toda clase de felicitaciones y abrazos cada vez que debo exponer alguna 'lecture' de significación. Así ocurrió cuando la de Paul D. White lecture en Dallas, decenas de cardiólogos argentinos me abrazaron, algunos con lágrimas en los ojos. Pero aquí, vuelven a insertarse en el 'sistema' y el dinero es lo que más les interesa.

La corrupción ha alcanzado niveles que nunca pensé presenciar. Instituciones de prestigio como el Instituto Cardiovascular Buenos Aires, con excelentes profesionales médicos, envían empleados bien entrenados que visitan a los médicos cardiólogos en sus consultorios. Allí les explican en detalles los mecanismos del retorno y los porcentajes que recibirán no solamente por la cirugía, los métodos de diagnóstico no invasivo (Holter echo, camara y etc., etc.) los cateterismos, las angioplastias, etc. etc., están incluidos.

No es la única institución. Médicos de la Fundación me han mostrado las hojas que les dejan con todo muy bien explicado. Llegado el caso, una vez el paciente operado, el mismo personal entrenado, visitará nuevamente al cardiólogo, explicará en detalle 'la operación económica' y entregará el sobre correspondiente!.

La situación actual de la Fundación es desesperante, millones de pesos a cobrar de tarea realizada, incluyendo pacientes de alto riesgo que no podemos rechazar. Es fácil decir 'no hay camas disponibles'.

Estos pacientes demandan un alto costo raramente reconocido por las obras sociales. A ello se agregan deudas por todos lados, las que corresponden a la construcción y equipamiento del ICYCC, los proveedores, la DGI, los bancos, los médicos con atrasos de varios meses. Todos nuestros proyectos tambalean y cada vez más todo se complica.

En Estados Unidos, las grandes instituciones médicas, pueden realizar su tarea asistencial, la docencia y la investigación por las donaciones que reciben.

Las cinco facultades médicas más trascendentes reciben más de 100 millones de dólares cada una! Aquí, ni soñando.

Realicé gestiones en el BID que nos ayudó en la etapa inicial y luego publicitó en varias de sus publicaciones a nuestro instituto como uno de sus logros!. Envié cuatro cartas a Enrique Iglesias, solicitando ayuda (¡tiran tanto dinero por la borda en esta Latinoamérica!) todavía estoy esperando alguna respuesta. Maneja miles de millones de dólares, pero para una institución que ha entrenado centenares de médicos desparramados por nuestro país y toda Latinoamérica, no hay respuesta.

Es indudable que ser honesto, en esta sociedad corrupta tiene su precio. A la corta o a la larga te lo hacen pagar.

La mayoría del tiempo me siento solo. En aquella carta de renuncia a la C. Clinic, le decía al Dr. Effen que sabía de antemano que iba a tener que luchar y le recordaba que Don Quijote era español!

Hemos tenido varias reuniones, mis colaboradores más cercanos, algunos de ellos compañeros de lucha desde nuestro recordado Colegio Nacional de La Plata, me aconsejan que para salvar a la Fundación debemos incorporarnos al 'sistema'.

'Pondremos gente a organizar todo'. Hay 'especialistas' que saben como hacerlo. 'Debés dar un paso al costado. Aclararemos que vos no sabés nada, que no estás enterado'. 'Debés comprenderlo si querés salvar a la Fundación'

En este momento y a esta edad terminar con los principios éticos que recibí de mis padres, mis maestros y profesores me resulta extremadamente difícil. No puedo cambiar, prefiero desaparecer.

Joaquín V. González, escribió la lección de optimismo que se nos entregaba al recibirnos: 'a mí no me ha derrotado nadie'. Yo no puedo decir lo mismo. A mí me ha derrotado esta sociedad corrupta que todo lo controla. Estoy cansado de recibir homenajes y elogios al nivel internacional. Hace pocos días fui incluido en el grupo selecto de las leyendas del milenio en cirugía cardiovascular. El año pasado debí participar en varios países desde Suecia a la India escuchando siempre lo mismo.

Quizá el pecado capital que he cometido, aquí en mi país, fue expresar siempre en voz alta mis sentimientos, mis críticas, insisto, en esta sociedad del privilegio, donde unos pocos gozan hasta el hartazgo, mientras la mayoría vive en la miseria y la desesperación. Todo esto no se perdona, por el contrario se castiga.

Me consuela el haber atendido a mis pacientes sin distinción de ninguna naturaleza. Mis colaboradores saben de mi inclinación por los pobres, que viene de mis lejanos años en Jacinto Arauz.

Estoy cansado de luchar y luchar, galopando contra el viento como decía Don Ata.

El cirujano vive con la muerte, es su compañera inseparable, con ella me voy de la mano.

Sólo espero no se haga de este acto una comedia. Al periodismo le pido que tenga un poco de piedad.

Estoy tranquilo. Alguna vez en un acto académico en USA se me presentó como a un hombre bueno que sigue siendo un médico rural. Perdónenme, pero creo, es cierto. Espero que me recuerden así.

En estos días he mandado cartas desesperadas a entidades nacionales, provinciales, empresarios, sin recibir respuesta.

En la Fundación ha comenzado a actuar un comité de crisis con asesoramiento externo. Ayer empezaron a producirse las primeras cesantías. Algunos, pocos, han sido colaboradores fieles y dedicados. El lunes no podría dar la cara.

A mi familia en particular a mis queridos sobrinos, a mis colaboradores, a mis amigos, recuerden que llegué a los 77 años. No aflojen, tienen la obligación de seguir luchando por lo menos hasta alcanzar la misma edad, que no es poco.

Una vez más reitero la obligación de cremarme inmediatamente sin perder tiempo y tirar mis cenizas en los montes cercanos a Jacinto Arauz, allá en La Pampa.